提高医保基金管理效益的财务研究

黄显官 朱 玲 杨 珍

我国自1998年12月14日国务院发布《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》开始至今，国家资金陆续启动了城镇职工医疗保险管理、城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗等三种社会基本医疗保险，取得了巨大的成就，最近世界银行卫生经济学家蓝根博撰文总结我国医改工作时指出“在过去的3年投入了1250亿美元启动资金，全面推进医改五项工作，将医保覆盖率提高到全国人口95%水平”，他同时认为“尽管中国医改已取得显著进展，但要实现全民医保、提高财政保障和进入医疗服务社会，仍然有很长的路要走”，现实与蓝根博先生所讲的一致，巨大的民生工程带给人民以莫大的实惠，但是我们也应该清醒地看到医保基金运行中所蕴藏的矛盾，为防微杜渐起见，深度解剖这些矛盾的起因和实质、并寻找化解的对策则是非常有价值的。

研究的方法有很多，但由于基金运行属于资金运行范畴，且其中涉及的核心问题是基金的长期平衡和安全运行，故采用财务研究方法较为适宜，它偏重于资金收支平衡、防范财务支付风险、提高基金使用效益以及资源的合理配置、分配等方面。

一、平衡医保基金相关方的利益，充分发挥医保基金的主导作用

医保基金所涉的利益各方包括医保基金管理机构、参保者、医疗机构、药品供应商等，只有在充分发挥医保基金主动作用的前提下，平衡好各方的利益，才能形成合力、最终形成共赢发展的理想结局。

其中，医保基金管理机构为了完成政府所规定的“收支平衡，略有结余”的政绩管理目标，自然具有增收和压缩支出的积极性，但对增加医疗保障的宽度、深度和高度具有惰性和排斥性。因为收支平衡的考核比较容易而且老百性的关注度比较高，是一项容易引起社会强烈反响的硬指标，而作为一项惠民工程来说，保障的宽度（人群覆盖面）、深度（对弱势群体的保护）和高度（保障程度）也同样是不可缺少的，因此他们的职能从最大限度地筹资、最大限度地压低支出演变为应保尽保、不浪费，并向弱势群体倾斜。考核其管理效果，主要内容一般包括不出现支付困难、受益人数多且满意、保障程度高、有效化解医保基金运行中的矛盾、社会效益明显等等。医保基金是处于购买者的角色，具有较大的主动性，因此必须要充分利用好导向这一特性，发挥出引导、制约、规范的内在力。

在引导医疗机构的行为过程中，首先配置和均衡数量相当的医疗资源、打破优质医疗机构垄断经营的局面，将医疗消费市场从卖方市场扭转为买方市场；其次，建立立体监督网络，对医保基金购买的医疗行为的恰当性进行全方位的监督，以此为契机来培育纯净的医疗消费市场；最后，需要对药品、医用材料等的销售进行改革，严禁医疗机构凭借处方权、垄断经营权等方式无端侵占盘剥国家和患者个人的钱财，医药分离、重处药品（包括医用材料）购销过程中的商业贿赂行为等一阵见血的措施需要落到实处。

个人是消费医保基金的主体，按理来说个体的消费行为将会对医保基金产生很大的影响，但实际情况并非如此，因为优质医疗资源类垄断性的经营已经剥夺了患者更多的自主选择权，再加之专业知识缺乏和信息的不对称等原因，导致患者被控制和被动适应。参保者个体对医保基金消费的深度影响已经减弱，但仍有一定程度的影响，主要表现在门诊包干费用和少量的住院费用上。

个人在目前非良好秩序的就医环境中，如前所述在自己利益无法得到完全保障的情况下，对自己能够有限把控的资源的利益最大化的最求则是必然，在此情形下，他们会进行成本与收益的比较选择、会利用制度未被禁止的空白点为自己谋利，因此我们需要制定激励和惩处措施来引导他们采取正确的行为。

坚持收益与成本孰高的原则就可以获得比较好的效果：使用违规手段所获得的利益低于所付出的的成本，则该行为就可以被很好地禁止；相反，如果获得的收益远远高于成本的话，则该行为就会被激励延续，比如凡是将医保基金它用化的或者骗取医保基金的，处以3－5倍的赔偿成本；凡是在5年以上未动用医保基金的，将住院报销率提高1%－3%等等。

二、促进医疗资源均衡分布，人人享有最为适宜的医疗消费

优质医疗资源过分集中是形成看病难、看病贵的一个重要原因，它导致大医院超负荷运转但服务质量下降、小医院业务少且闲置较多资源，这样就造成了极大的浪费，经费紧张状况与浪费现象并存的结果致使医疗资源的综合利用效率处于较低水平，而患者期望的是根据病情选择到合适的医疗机构进行恰当的诊治，既不耽误病情，又不浪费基金，要实现这样的意愿，就必须有一种内在的引导机制的存在，在这种机制的作用下形成良好的就医秩序、患者满意，同时医疗机构也满意，彻底底解决好看病难这一社会顽疾。

该机制的实质就是均衡医疗资源，形成分级医疗制度，让患者小病小治、大病大治，杜绝小病大治所带来的挤占资源的缺陷，但要实现分级医疗的前提条件就是需要配置大量的基层医疗机构，医疗机构从低到高的级别排列形成正金字塔的结构。

配置数量恰当、级别结构合理的医疗机构，是全面实现社会医疗保险目的的支撑架构。目前高级别医院是人满为患、而小医院门可罗雀，形成了强者恒强、弱者更弱的恶性循环，结果导致医患双方均不满意、资源被人为地大量浪费的现状。所以有必要合理均衡医疗资源，消除优势资源垄断经营的非理性经营方式。其中首要的就是花大力气进行基层医疗机构的建设，从数量和质量上满足绝大多数患者就医需要。政府职能部门需要对目前自生自灭的具有小、散、乱特点的基层医疗机构进行合理规划和布局，整合之后纳入统一管理，在以国家投入为主的前提下，大量吸收民间资本建立适量的基层医疗机构，丰富患者的就医选择。

用医保基金方向配置的方式引导患者的有序分流。其核心内容就是参保人员按照就近、方便的原则选择首诊医院（一级及以下），患病时首先在所选的首诊医院就诊，如果首诊医院能够解决的，则患者的就医行为止于此；如果首诊医院无法解决的，则转院到上一级医院，以此类推。相应地，当患者在上级医院得到确诊后无需在上级医院医治的，则需要转回基层医院进行康复、保健或者长时间的低难度治疗，这样就形成了患者的有序流动，看病难的状况就会得到彻底改观。面对老龄化社会给就医带来的巨大压力，分级医疗制度正好可以发挥积极的作用：诊治在大医院、康复在基层医院。

与此相对应，医保基金严格实行首诊医院配置，从而节约医保基金，有效降低医疗费用。从制度设计上更好地引导患者首诊在基层医院规定的实现，医保中心可以把门诊费按照一定标准划拨到首诊医院包干使用，首诊医院不但要对患者发生在本院的医药费负责，而且还要对首诊归本院管理而医疗行为发生在它院的医药费负责监督，监督其费用的合理性，因为首诊医院需要转移支付发生在它院的门诊费。

均衡医疗资源的分布，打破了优质医疗机构集中和垄断所带来的不利后果，从引导行为上分化了人们从众的心理，有效地就分流了患者，这样的就会将整盘棋下活，整个医疗市场就会步入秩序良好、竞争有序、患者和医疗机构满意、医保基金管理机构也满意的良性运转体系。

三、城乡医保统筹，促进城乡内涵统筹

城乡统筹是改变城乡二元经济结构，从根本上解决“三农”问题的重大创举。在此背景下的医保统筹具有基金基础薄弱、医保政策交叉和调整、参保基数增大，需要辐射的面和深度扩大和加深、配套的医疗机构改革日益迫切等特点，为此需要寻找有效统筹途径，以期充分发挥医保基金的功能、充分保障参保者的生命健康权益。

身份转变后的实质融入，实现内涵统筹。城乡统筹的难点不在于给予名份待遇，而是要让他们能够具备自身的造血和输血功能，统筹后区域不会因此增加负担和出现负增加、人民生活水平不会因此出现下降、社会不会因此出现倒退，我们需要的是统筹之后实现一体化的稳步进步和发展、人民的生活水平稳步地提高，为此，我们必须因地制宜地采取适宜的措施让他们实质融入，可以选择的方案可以有以下几方面：一是围绕土地做文章，土地是农民赖以生存的生产资料，我们需要借用土地的收益来度过他们转身初期的困难，土地入股等获取长期收益等方式是应该优先选择的，获取一次性收益的转让形式不应该首选；二是必须结合当地的实际发展产业、实现就地就业以取得长期稳定的劳动报酬，只有解决了收入问题，人们才会稳定、统筹才会有成功的保障，根据笔者的调查分析，第三产业应该是首选发展之路（旅游、休闲消费等等），现代农业和轻工业是其次（手工艺品、休闲食品生产等等）。

身份转变后的实质融入，是城乡统筹成功与否的关键考量指标，要实现这一点，就必须解决新融入居民的生存之道，只有将这一点解决了，才能谈发展，因此我们必须千方百计地解决好这一问题，一旦这一问题解决了，包括医保在内的后续问题就将会迎刃而解。

管理机构统一。目前新农合和城市居民医保分属卫生行政部门和医保管理机构，这样人为地导致了政策不统一、筹资渠道和标准不一致、医保待遇差异大等结果，在医保城乡统筹的过程中，首先要解决的应该是管理机构的统一，建议全部纳入医保管理机构实行统一管理，这既是规避前述缺陷的需要，也是为了建立相互监督、相互制约的医保系统所需的科学设置，因为医疗机构归属于卫生年行政部门管理，它需要与医保系统相互独立存在，这样才能杜绝体制弊端，成就公平高效的政务。

缴费标准统一。农民的大量加入，肯定会在短期内给现有的城镇居民医保造成冲击，主要原因在于新农合的筹资标准较低，在实行统筹的初期也会因为刚刚加入城镇医保的新居民因为收入来源不稳定、偏低等原因导致其缴费困难，但是我们又不得执行两套标准来过渡，否则又会回复到原来的状态，为此我们必须坚持缴费标准的统一，只有缴费标准统一之后，才能给予待遇的统一，至于解决的办法，可以考虑政府初期扶持或者垫资的形式来解决。

待遇统一。在城乡统筹的过程中，我们需要坚持实质高于形式的原则，不能只搞名义上的统一，而搞权益方面的区别对待，如果这样的话，将会严重挫伤参保人的积极性，注定会短命、最终会失败，所以在前面解决了筹资标准一致的情况下，必须要坚持待遇的统一，让新旧居民享受一样的医保待遇，步入实质统筹的良性发展轨道。

统筹级别应尽量提高。根据大数法则原理，为了保持医保基金的长期平衡和安全运行，理论上应该实行较高级别的统筹，根据目前全国各地的实际情况，建议实行市级或以上级别的医保基金统筹，这样就会有更大的调剂空间和基金规模。

四、医保基金收支平衡和长期安全运行是最基本的要求

基金的来源是相对固定的，但是由于环境恶化导致人们对医疗需求的增长要远快于收入的增长；其次我国面临人口快速老龄化的现状，老年人对医疗的需求更是会成倍地增长，两者相济的结果就直接关乎到基金的长期平衡和安全运行：如果收支相抵出现赤字，就会影响到正常的支付，进而就会影响到众多参保人员的医疗保障问题，它与公民的切身利益和社会的稳定紧密相关，因此采取切实有效的措施防控该问题所引发的社会风险，对此需要坚持“收支平衡、略有结余”以及开源节流的原则，尽量多地增加收入，最大限度地压缩支出，使经费结余额不断地滚存增大。

（一）首先要把握住收入，只有源源不断的源头活水来源，才能保证支出的连续性，否则则是巧妇难为无米之炊，总结多年的实践经验，我们还可以从以下几方面进行发掘，在稳定现有收入规模基础上逐步提高。

一是采用“调高基金征收比率+增加国家投入+延长缴费年限”模式。目前所启动的医保均是采用了国家、单位与个人三者共同负担保费的做法，其中国家承担最多、个人负担最少、单位居中，很好地体现了各自的义务和责任。

调高基金征收比率，主要是针对参保者个人和所在单位而言的，结果会加重个人和单位的负担，但是考虑到物价水平的增长和收入的增长因素，一方面个人可予支配的财产性收入增长较多，有能力承担适度增加的医保缴费；另一方面，医疗费用因物价的上涨二增长，给基金的平衡带来了较大的压力，适当提高征收率则是比较合理的。而对于单位而言，适当增加缴费额度可以更好地为本单位职工提供医疗保障、同时也为国家分忧减负，这是作为实体经济单位的社会责任和义务。

增加国家的财政投入。我国经济的发展速度较快，现在已经位居世界第二大经济体了，随着国家实力的增强，人民有权利享受到改革和发展带来的成果和红利，因此适当地提高国家财政对医保的投入是可行、也是必要的。经过长时间的探索和历史经验数据的比对，逐步实现医保投入与GDP挂钩，固定财政转移资金的比例，比如1‰—5‰。

适当延长最低缴费期限。最低缴费年限是指在退休之前所必须达到的缴费年限，如果没有达到，则需要补缴不足年限的费用。现在很多地方普遍采用的最低缴费年限是10年，广东省最近准备提高到15年，随着人们医疗需求内容的增多和质量的高企，则需要有更多的支付保障；另外，老职工逐步退休，实行老政策，针对新的员工采用长于10年的最低缴费年限，是有必要的。

二是树立并实施以青养老和以富养老理念。以青养老的理念就是年轻的时候趁身体比较健康的时候，少用医保基金，将它储存起来；同时，在收入比较稳定的时候，多缴费，以备将来不时之需。而以富养老的理念则是高收入者多负担一些缴费，参照高收入者年收入与当地平均收入的倍数，采用高出平均水平的不同征收比率，比如年收入/平均收入的阶梯划分为0～1、1～2、2～4、4～7，则征收率上浮比率为10%、20%、40%、60%，以此类推，这是个人财富再分配与社会责任相结合的需要，并非劫富济贫的草莽做法。

三是开辟其它收入渠道。其中可以重点关注以下两种方式，一是发行彩票。总结我国多年来成功发行彩票的经验，可以考虑发行医保救助类彩票、或者将这类彩票与福利彩票合并，医保基金从中分取一部分净收入，专项用于医疗救助。二是将罚没收入转化为社会福利基金，医保基金占其中一部分。国家行政机关和司法机构凭借执法权，对违法犯罪事项进行罚没款、罚金处理，这笔数字有多大，至今尚未有确切的统计数据，但肯定不是小数，这些款项的使用也是不透明的，多数被执法者以各种理由给无端地耗费了，造成了非常不好的社会影响，有鉴于此，国家可以采取统一管理，将其收归为社会福利基金，分配给养老基金、医保基金、失业基金等方面，这样才适得其所，发挥出正能量效应。

四是对储蓄行为的鼓励。为了缓解目前医保基金支付压力，可以采取必要措施鼓励大量账户处于休眠状态，这主要是针对年轻人群体而言的，鼓励他们对未来进行储蓄，实现以青养老的更替和循环，因为作为年轻人，身体健康、生病的几率比较小、动用账户的概率小，因势利导地采取一些鼓励措施让其账户处于休眠状态，就可以从时间上为急需者腾挪出空挡，为基金平衡奠定一定基础。

（二）其次要严格支出管理，该用则用、用得恰到好处，严禁挤占、侵占和浪费。单纯按照财务控制的观点就是支出越小越好，但是医保是一项社会保障事业，必须兼顾其社会效益，甚至有时以后者为先。

目前医保卡它用化、医保卡套现、虚拟医疗事实骗取医保费等典型的违规、违法行为大量存在。医保卡它用化就是用医保卡账户资金购买非医疗用产品，这需要对源头（经营者）和持卡人齐抓共管、严格处罚才能有效，比如取消经营者使用医保卡结算资格、降低个人账户划款比例等等；用医保卡套现，它是用虚拟医疗交易行为将个人账户资金以一定折扣换取现金的行为，这种行为往往涉及到持卡人、经营者和操作人，需要比照前述第一种方式进行三方共管才行；至于虚拟医疗事实骗取医保费的行为则已经涉及到了违法犯罪的范畴了，他们一般针对新农合参保者采取单方面或者与参保者共同实施，虚增住院天数、用药金额或者干脆编造本不存在的住院等医疗事实来骗取医保基金，单独占有或者与参保者共同分享，对于这方面的，应该抓典型，同时需要加强监督、优化程序管理，才能取得效果。

还有浪费行为也不容小视。医保基金被浪费的行为主要包括过度医疗、重复检查、大量使用抗生素等，其中过度医疗的表现有：诱导消费高利润率药品、不必要的全套检查、无必要延长住院天数、使用多品种效果类似或重叠药品等等；重复检查的表现就是各自为阵，不认可非本院的检查报告、化验结果等；大量使用抗生素的表现就是不管既往用药历史，大剂量使用抗生素，以获得立竿见影的治疗效果。造成上述浪费行为的根本原因在于医院追求利润最大化和表面的治疗效果，对于上述行为的纠偏，需要加强多方监管才行（其中滥用抗生素的问题国家已经于2012年4月24日作出了明文的规范要求）。

还有医药分家势在必行，它是降低医保基金支出总量和个人负担最为关键的控制环节，国家应该成立一个独立于卫生部以外的小组来主抓此项工作才能有所成效，否则自己给自己刮骨疗伤般主动放弃已被控制的利益是异常困难的。高药价表面上看可以给医院带去丰厚的利润、积累再生产所需资金，但根本的是其中存在的大量商业贿赂行为不但极为严重地浪费了医保基金和患者个人资金，而且败坏了社会风气、破坏了公正的社会秩序，引发了极为严重的社会负面效应，所以国家应该克服一切阻力来实现彻底的医药分家，可以采取先分后补、补在明处的办法。

（三）必要的监督体系必不可少。除现在已有的常规审计等体系之外，还需要一种为患者开展伴随性服务的中介机构来履行伴随性的监督，这就是建立医保监理制度，督促收支双方、医患双方均不违规。要纠正医保基金运行过程中的违规违法行为，就必须有严格的监督和严厉的查处机制；另外，患者处于被动、弱势地位，缺乏医学专业知识，无法正确判断诊治的合理性。鉴于此，设立医保监理机制就显得十分必要，它一方面可以有力地查处违规违法的医疗行为，一方面还可以代理患者监督诊疗过程和费用支出是否合规合理、将不合理的项目剔除，让患者不花冤枉钱、不受冤枉罪。

五、对医疗弱势群体的政策倾斜

对医疗弱势群体的关爱是践行社会主义核心价值观的具体行动，在普惠制下，对于那些高额医疗费承担者来说，医保所能报销的金额显得极为有限，这部分人群需要有特殊政策予以照顾，这是提高社会效益的客观需要。

首先要有制度保证。在各地现行的政策中，已经陆续出现了一些这方面的倾斜性政策，比如减免参保费、对指定种类的慢性病追加一定门诊费、对于年度超过一定金额门诊费的人员给予最高限额的追加报销、对于罹患恶性肿瘤等大病患者免除门槛费并将门诊治疗视为住院报销处理、住院报销率和门诊费额度随年龄增加而增加……，这些措施体现了人文关怀，也是医保基金在其支付能力极限内所能给予的最大倾斜，很明显，该政策的效力完全依赖于医保基金总收入规模和常规支出后剩余基金量，所以无法完全依赖。

其次是要建立包括基金筹集和使用的救助机制。完全靠医保基金体制内的倾斜是无法从根本上解决弱势群体的医疗费需求的、它必须依靠一套完整的社会救助机制才能完成，而建立救助机制的核心是建立充足的、长效的、专款专用的专项救助基金，资金的来源渠道可以包括并不限于以下方面：国家财政拨款为主体、社会捐助（盲捐和定向捐助）、社会罚没款转入、发行彩票净收入、年轻人捐赠个人账户余额、医保基金经营过程产生的增值、利息收入、医保基金全部或者一部分累计结余额……

最后还需要借外力来做大做强。引入商业保险增大保险力度。引进商业保险，可以进一步增加保险的厚度和抗风险能力，目前比较成功的是补充医疗保险的全面实施，切实为高额医疗费患者带来了实惠，在此基础上，还可以开发一些引进商保的品种，比如针对恶性大病和需要长期大额支付的慢性病的险种，商保公司经营的目的是盈利，但针对医保的补充部分应当遵循“保本微利”的原则，国家应该针对这部分险种给予税收等方面的政策扶持，以便降低其经营成本、同时从另一方面减轻参保者的负担。

消除弱势群体的特权也是需要注意的，社会和国家同情并尽力给予弱势群体以各方面的关爱，但是他们不能以此提各种非分的要求来要挟国家和社会，不能无条件地、无限制地索取，总之，需要他们自尊自爱，引导他们借助外部的力量过上自食其力、自我强大的正常生活。

结束语：医保基金是患者的救民钱，涉及的面很广、管理责任重大，作为管理者，需要随时随地掌握基金运行动态、直面新的问题和矛盾并予以妥善处置，以期最大限度地保障参保人的医疗权益，最大化地提升效益。

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