髓核摘除植骨融合内固定术治疗腰椎间盘突出症85例的临床疗效

杨 逊

（重庆市永川区人民医院骨科 402160）

腰椎间盘突出症（lumbar disc herniation，LDH）是指腰椎间盘的变性、损伤，髓核从破裂的纤维环处膨出、突出，其突出的部分和变性的纤维环引起脊髓、马尾、脊神经根的压迫刺激症状。LDH是脊椎退行性疾患中的常见病，是导致慢性腰腿疼痛的病症之一。

目前大多数学者均主张对LDH患者首先进行保守治疗，在保守治疗无效时方考虑手术治疗［1］。在手术治疗中，髓核摘除被认为是治疗LDH有效的方法［2］，但是随着对脊柱生物力学认识的不断深入，认为单纯髓核摘除并不能保持脊柱生物力学的稳定性。腰椎间盘髓核摘除、植骨融合、椎弓根钉棒系统内固定术是治疗LDH伴腰椎不稳的重要方法［3-5］，本文探讨了髓核摘除植骨融合内固定术治疗LDH的疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组85例LDH患者，其中男59例，女26例。年龄26～78岁，平均50.8岁。病程3～120个月，平均14个月。单节段突出伴不稳的70例，其中L4～5间隙46例（5例单纯摘除后复发者），L5～S1间隙22例，L3～4间隙2例；两节段15例，其中L3～4、L4～5间隙7例，L4～5、L5～S1间隙8例。均常规摄腰椎正侧位片，腰椎动力位片及MRI或CT检查，明确有腰椎间隙变窄或腰椎不稳。

1.2 治疗方法 本研究所选取的85例患者术前均经过牵引、推拿、理疗、服药等综合保守治疗无明显改善后实施髓核摘除植骨融合内固定术。手术方法：全部采用全麻，取俯卧体位。全部病例均常规术前C型臂X线机透视下定位。采用后正中切口，切口长约8～14cm，沿棘突剥离两侧骶棘肌，显露病变间隙上下椎体棘突椎板及关节突关节，找到相应的进钉点，C型臂X线机透视下定位，置入相应的椎弓根螺钉系统；取患者症状侧咬除病变间隙椎板，扩大椎管及病变侧的关节突，保护牵开硬膜及神经根，切取髓核，刮除纤维环至终板；根据间隙狭窄情况撑开椎间隙，以咬下的椎板小颗粒状骨植入椎间隙对侧、压紧，再取适当的椎间融合器装骨粒后尽量植入椎间隙中央，深度为椎体后缘3mm为宜，骨量小者取髂骨植骨，对侧椎板未咬出者也予植骨，再以椎弓根钉系统适当加压，单间隙均未安装横连接，双间隙者均安置了横连接，冲洗切口，放置引流管，逐层缝合切口。

2 结 果

本组病例手术时间110～210min，平均160min。术中出血量300～1 300mL，平均600mL。有4例患者在术后5～7d自行翻身引起切口再次出血渗出，经二次缝合后切口仍Ⅰ期愈合。有5例患者出现神经根牵拉后的足背麻木表现。全部病例均未出现切口感染，术后未发生脑脊液漏，无马尾神经损伤。所有病例均获得6～44个月随访（平均15个月），随访过程中无内固定松动断钉情况。78例患者影像学检查植骨已融合（融合率91.764%），其中有45例于术后13～37个月植骨已融合取了钉棒系统；有7例患者植骨有吸收现象，但无腰背痛症状。

3 讨 论

LDH是骨科的常见病，一旦患此病将严重地影响患者生活和工作。目前学者普遍认为对LDH先行规范地保守治疗，包括卧床休息、持续牵引、理疗、推拿、按摩、封闭治疗等，如症状仍难以控制，则再考虑手术治疗［1］。对于本组病例作者严格掌握LDH并发腰椎不稳症的手术适应证：（1）腰椎间盘突出伴有腰部严重酸痛或无力感，久坐或腰部“卡住”或“错位感”，有下肢放射痛及相应体征，严重影响工作及生活，经严格正规非手术治疗6个月无明显效果且要求手术者。（2）腰椎正侧位X线片显示椎间隙狭窄、小关节退变椎体牵拉骨刺，动力位X线片显示椎体向前或后滑移3.5mm以上或一个节段上终板之间角度变化大于12°；CT或MRI检查发现明显腰椎间盘椎间关节退变或椎管狭窄，黄韧带骨化伴相应的临床表现者。（3）慢性腰腿痛、突发马尾神经压迫者。

LDH手术的目的主要是解除髓核对神经根的压迫，为神经功能的恢复提供保障，但手术后仍有约10%～30%的患者症状缓解不明显［6］，而腰椎不稳是其中的一个重要原因［7-9］。临床工作中常常满足于腰椎间盘突出症的诊断，而忽略了腰椎不稳的存在；并且腰椎后路间盘髓核摘除术可进一步破坏腰椎后柱的稳定性，造成术后效果不佳［10-12］。本组病例均存在脊椎不稳情况，如椎间隙狭窄、黄韧带肥厚、关节突增生、椎管狭窄等。故术中常需扩大切除椎板及关节突，以达到彻底解压的目的。而腰椎三关节复合体是维持腰椎稳定的基础结构，由双侧小关节和椎间盘共同构成，并且相互依赖；维持腰椎稳定的支撑力来自后半椎间盘、纤维环和后方骨结构，主要是小关节［13］。因此，手术中尽量保留一侧椎板及关节突植骨，并行椎间融合手术。其优点有：（1）由于椎体与椎间盘承受腰椎的大部分载荷，故椎体间植骨使腰椎的稳定性更佳。（2）椎体间接触面积大，可为椎间植骨提供较为理想的植骨床。（3）可恢复椎间隙高度，扩大椎间孔，有利于神经根的松解减压。为提高植骨融合成功率，首先要做好椎间植骨床，即在保留终板完整的前提下，用铰刀或刮匙彻底清除椎间盘及椎板表面软骨，先将植骨颗粒植入对侧椎间隙，然后将已经用骨碎粒夯实的融合器植入。

本组腰椎间盘突出症合并腰椎节段不稳，采用椎间融合器植入的同时再向椎间隙对侧植骨、对侧椎板或关节突间植骨，保证了手术的效果。同时，通过随访发现植骨融合率高，取得较好的效果。因此，作者认为腰椎后路间盘髓核摘除、植骨融合、椎弓根钉棒系统内固定术是治疗腰椎间盘突出症合并腰椎不稳的有效方法。

［1］马学山.腰椎间盘突出症治疗新进展［J］.实用医技杂志，2008，15（10）：1346-1347.

［2］吴宗辉，虞乐华，蒋电明，等.手术治疗腰椎间盘突出症64例疗效分析［J］.重庆医学，2009，38（9）：1080-1082.

［3］杨永军，周纪平，姚树强，等.单节段钉棒固定并椎体间融合器融合在腰椎管狭窄并椎间失稳症中的应用［J］.中国骨与关节损伤杂志，2009，24（9）：811-813.

［4］王春，林永绥，刘成招，等.重度腰椎滑脱症的手术治疗［J］.中国骨与损伤杂志，2011，26（1）：29-30.

［5］肖荣驰，李强，唐志宏，等.脊柱内固定系统加椎间植骨治疗腰椎间盘突出症合并腰椎不稳［J］.中国基层医药，2008，15（3）：445-446.

［6］North RB，Campbekk JN，James CS.Failed back surgery syndrome：5-year follow-up in 102patients undergoing repeated operation［J］.Neurpsurgery，1991，28（5）：685-691.

［7］滕红林，贾连顺，叶澄宇，等.腰椎间盘手术失败原因分析和治疗［J］.中国矫形外科杂志，2002，10（8）：759-761.

［8］程光齐，董英海，张继东，等.腰椎间盘突出症及腰椎管狭窄症手术失败原因分析［J］.医学临床研究，2004，21（11）：1324-1326.

［9］饶珍保.腰椎间盘突出症术后症状复发原因分析及康复治疗［J］.中国康复，2006，21（5）：337-338.

［10］杨梁，郑连杰，王东昕，等.腰椎间盘突出症合并腰椎不稳的手术治疗［J］.中国康复理论与实践，2007，13（6）：518-519.

［11］谢硕胜，陈海.腰椎间盘突出症合并腰椎不稳的手术治疗［J］.中国脊髓杂志，1998，8（4）：223-224.

［12］王鹏福，寇剑铭.腰椎间盘突出症再手术治疗的临床分析［J］.中国全科医学，2011，14（90）：3159-3160.

［13］项良碧，刘军，陈语，等.经关节突髓核摘除植骨融合固定治疗胸腰段椎间盘突出症［J］.实用骨科杂志，2011，17（9）：824-826.