92例青壮年糖尿病临床分析

陶文玉，李奕平，徐 凡

（云南省第二人民医院内分泌科，昆明 650021）

糖尿病是以慢性高血糖为特征的由多种原因引起的代谢紊乱症候群［1］。全球糖尿病的发病率近年来急剧增加［2］，发病人群年龄构成逐渐变化，尤其青壮年患者逐渐增加，认识不同年龄段糖尿病患者临床特征，为患者早期诊断和防治提供可能的依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 按1999年世界卫生组织诊断标准，对本科2009年12月至2012年1月收治的青壮年糖尿病患者92例临床特征进行分析。其中男58例，女34例；年龄18～45岁，平均（32.0±13.7）岁；初诊70例（76.1%），复诊22例。

1.2 方法 对患者糖尿病分型、就诊主诉、合并症或并发症、家族病史、体质量指数（BMI）、腰臀比（WHR）、入院血糖和糖化血红蛋白、空腹和餐后2hC肽水平、谷氨酸脱羧酶抗体（GAD-Ab）和胰岛细胞胞质抗体（ICA）、眼科检查结果、出院降糖治疗方案等录入Excel制表，进一步统计分析。

1.3 统计学处理 采用SPSS11.0统计软件，计量资料用进行描述，计数资料以构成比表示。

2 结 果

2.1 糖尿病分型 1型糖尿病（T1DM）10例（10.8%），年龄18～34岁，其中男3例，女7例；2型糖尿病（T2DM）78例（84.8%），年龄21～45岁，其中男53例，女25例，其中糖尿病合并妊娠者2例；糖耐量减低（IGT）男性2例；妊娠糖尿病（GDM）2例。

2.2 就诊主诉 T1DM主诉“三多一少”1周到半年8例，其中糖尿病酮症（DK）6例，糖尿病酮症酸中毒（DKA）2例；发现血糖升高半日至2日2例，均无DK，其中1例因糖尿病眼病就诊，另1例因尿路感染就诊；初次就诊者共7例。T2DM主诉“三多一少”3日至6年42例，其中DK和DKA 27例；体检或其他合并症或并发症就诊发现血糖升高半日至3年36例，其中DK 5例；初次就诊者59例。IGT和GDM均为体检发现血糖升高后初次就诊者。

2.3 合并症或并发症 T1DM并发红斑狼疮及甲亢各1例（女性），合并尿路感染和慢性肾功能不全氮质血症期各1例，并发周围神经病变和胃肠道疾病各2例，合并呼吸道感染3例。T2DM合并甲亢1例（男性）、急性胆囊炎1例、并发糖尿病肾病微量蛋白尿期至慢性肾功能不全氮质血症期5例、合并尿路感染11例、高血压15例（男9例）、呼吸道感染22例、并发周围神经病变24例、合并血脂代谢紊乱33例（男21例）。

2.4 家族病史 T1DM有1例母亲有糖尿病，另9例无糖尿病家族史。T2DM 29例有糖尿病家族史，其中单母亲有糖尿病者12例，有高血压家族病史27例。

2.5 BMI T1DM 女性BMI在16.3～20.8kg／m2，男性在22.0～25.0kg／m2。T2DM患者肥胖24例，其中男18例；BMI在25.0～＜30.0kg／m2、WHR在0.88～1.02 13例，其中男10例，年龄19～45岁；BMI≥30.0kg／m2、WHR 在0.94～1.36 11例，其中男8例，年龄30～39岁。IGT 2例男性的BMI各为32.0、40.1kg／m2。

2.6 入院血糖和糖化血红蛋白 T1DM入院时有8例患者血糖大于20.0mmol／L，次日静脉空腹血糖9.6～17.7mmol／L，糖化血红蛋白平均为（10.98±4.49）%；T2DM入院血糖6.1～33.8mmol／L，次日静脉空腹血糖5.9～16.1mmol／L，糖化血红蛋白平均为（10.41±4.98）%。

2.7 C肽和ICA T1DM中既往已确诊的1例患者中，仅住院5d自动出院未做，其他9例均行C肽和胰岛细胞抗体检查，空腹C肽值平均（0.29±0.13）ng／mL，餐后2hC肽值平均（0.42±0.18）ng／mL；GAD-Ab或GAD-Ab和ICA阳性者7例，另2例结合症状、家族史、BMI、C肽等结果，最后诊断T1DM。T2DM中55例行C肽，41例行ICA检查，空腹C肽值平均（3.51±2.94）ng／mL，餐后2hC肽值平均（28.42±17.91）ng／mL；GAD-Ab或GAD-Ab和ICA阳性者7例，但结合症状、家族史、BMI、C肽等结果，最后诊断T2DM。

2.8 眼科检查结果 T1DM中3例合并眼病，其中糖尿病视网膜病变（DR）2例；双眼早发性白内障1例，其同时合并慢性肾功能不全氮质血症期。T2DM中20例合并眼病，其中眼底动脉硬化和DRⅠ期8例，1例同时并发糖尿病肾病微量蛋白尿期；DRⅡ期5例，其中1例同时并发双眼白内障；DRⅢ～Ⅳ期3例，其中1例同时并发糖尿病肾病临床蛋白尿期；DRⅣ期1例。双眼青光眼2例，双眼并发性白内障1例。IGT中1例有眼底动脉硬化，GDM中无眼病并发症。

2.9 出院降糖治疗方案 T1DM和GDM均用胰岛素治疗。IGT中1例使用二甲双胍片，另1例使用GLP-1类似物联合二甲双胍片治疗。T2DM中使用胰岛素和（或）联合口服降糖药者51例，单用口服药者21例，使用GLP-1类似物联合二甲双胍片治疗6例，血糖基本平稳后出院。

3 讨 论

据目前统计资料显示，我国T2DM初诊患者年龄逐渐呈现年轻化趋势［3］。本文92例青壮年患者中，初诊共70例（76.1%），IGT和GDM均为初次就诊者。本文与目前调查一致，T1DM仍显示明显的糖尿病症状和酮症倾向（各占T1DM的80.0%），BMI较低，尤其女性还存在低BMI。T2DM仍是青壮年糖尿病的主要人群，共78例（84.8%），起病隐匿，有糖尿病症状和酮症发生率分别为45.7%和29.3%，其中近1／3患者合并肥胖，尤其男性肥胖更显著。研究显示肥胖不仅可因为游离脂肪酸浓度的升高，直接导致胰岛素抵抗（IR），而且还可抑制胰岛β细胞分泌和胰岛素异常表达，加速β细胞的凋亡，从而诱发IGT或糖尿病发生［4］。IR可认为是高血压、糖尿病等代谢综合征的共同土壤，同时高血压也被认为是糖尿病的危险因素，其和IR具有重要的交互关系，共同促进代谢综合征和心血管疾病的发生、发展［5-6］。因此即使对相对年轻的青壮年糖尿病患者，也需尽可能评估相关代谢指标，本文中统计发现合并高血压15例，其中男9例；合并血脂代谢紊乱33例（35.9%），均为T2DM，其中男21例。本文按照2002年西太平洋世界卫生组织确定的亚太地区肥胖诊断标准：以BMI在23.0～24.9kg／m2为超质量，≥25.0kg／m2为肥胖标准，以WHR代表中心肥胖的简易评价指标［7］，统计发现T2DM中肥胖者24例（26.1%），男18例，其中轻度肥胖10例，年龄19～45岁；重度肥胖8例，年龄30～39岁，提示青壮年糖尿病男性患者可能更存在IR。本文T2DM患者中仍以男性比例较高，其中男∶女（53∶25）为2.12∶1，可能与以上代谢指标紊乱有关，提醒更需关注男性青壮年，例如对有高血压、糖尿病家族史阳性、血脂紊乱、超质量、感染等提示糖尿病发病风险增加的高危人群定期体检［8］，早期干预肥胖，因已有证据显示BMI与IR相关，肥胖可导致IR，随着体质量减轻，胰岛素敏感性可不同程度的改善，直接、间接或协同地引起不同程度IR减轻［9-10］，从而延缓高血压、糖尿病等代谢综合征的发生。

国内外已公认糖尿病是一种多基因遗传的异质性疾病，尤其T2DM有一定的家族聚集和遗传倾向，本文统计发现T2DM 29例有糖尿病家族史（31.5%），其中母亲遗传概率较高，单母亲有糖尿病者12例（占29例中的41.4%），但待需大规模的调查研究数据和基因组学进一步证实。糖尿病作为一组由遗传和环境相互作用所致的临床综合征，有些患者发病时年龄较大，胰岛功能呈渐进性破坏，许多研究认为胰岛细胞自身免疫损伤相关抗体阳性者的C肽水平相对较低，随着时间的进展，其胰岛细胞破坏速度也加快。作为胰岛细胞自身免疫损伤的免疫标志物的血清中的GAD-Ab、ICA等胰岛自身抗体［11］，在大部分T1DM患者可有高浓度的持续阳性表达，尤其GAD-Ab更有价值，但在部分T2DM发病过程中也可存在这些免疫损伤标志物［12］，本研究发现T1DM患者空腹和餐后2h C肽平均水平处于胰岛β细胞功能衰竭破坏水平，GAD或GAD和ICA阳性率较高（占T1DM的77.8%），存在自身免疫损伤；T2DM患者空腹和餐后2hC肽平均水平提示β细胞仍存一定功能，但GAD或GAD和ICA阳性仍有7例，结合症状、家族史、BMI、C肽等结果，综合判断最后诊断T2DM。还值得注意的是有相当高的比率在体检或其他合并症或并发症就诊时发现血糖高（45.7%）。T2DM中占39.1%，而且并发DK和DKA 27例（29.3%），症状隐匿但也隐藏危险。T1DM和T2DM入院时血糖均甚高，次日静脉空腹血糖和糖化血红蛋白也较高，部分已有眼病（T2DM中占25.6%）、肾病和神经病变等并发症，说明本文研究的青壮年组糖尿病诊断可能滞后，其病程可能许久，从而提示对青壮年糖尿病的早发现、早治疗很重要，尤其需对40岁前起病的早发组，以减轻体质量和积极保护β细胞功能作为一重要的治疗靶点［13］。该年龄段的亚健康状态患者往往自以为或被认为是体力充沛强壮者，往往无暇顾及保健。因为除在日常生活快餐高热量摄入过多外，现代社会节奏偏快、久坐生活方式缺乏运动、工作心理压力增大，可能通过影响激素水平和神经信号，进一步影响胰岛素敏感性和免疫系统功能［14］，从而对糖尿病的发生有一定推动作用。

青壮年糖尿病患者应该选用何种降糖方案目前尚无统一标准，根据教科书和指南T1DM、GDM、糖尿病合并妊娠是胰岛素的适应人群，本文统计中该人群均及早使用胰岛素治疗。同样遵循临床工作指南，本文2例IGT和超质量的T2DM均使用二甲双胍片或联合GLP-1类似物治疗控制BMI，其他T2DM患者使用胰岛素或（和）联合口服降糖药者51例（55.4%），及早防治酮症加重和保护胰岛β细胞功能。Balasubramanyam等［15］报道，对以酮症起病的糖尿病患者，酮症消除后β细胞功能的修复要优于传统的自身抗体消除，一旦β细胞功能丧失，无论自身抗体是否阴性或阳性，均需及早胰岛素治疗。提示对于青壮年DK患者是否需尽早和较长期胰岛素治疗，监测胰岛β细胞功能比监测ICA更为重要。

通过以上复习文献和讨论分析，青壮年糖尿病患者中，大部分为初诊患者，而且相当高的比例无糖尿病症状，但已经合并或多或少、或轻或重的神经和血管等，故应普及糖尿病知识教育，加强高危人群的筛查，提高青壮年尤其对男性糖尿病患者的检出率，及早诊断和治疗，从而改善糖尿病总体人群的控制水平。通过生活方式甚至某些药物干预各种代谢指标，保护β细胞，防止和延缓各种急慢性并发症的发生、发展。

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