急性脑卒中院前急救体会

陈 灵，任一兵

(1.攀枝花第二人民医院急诊科，四川 攀枝花 617008;2.攀枝花学院医学院基础教研室，四川 攀枝花 617000)

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“脑卒中”，民间俗称“中风”，包括脑出血和脑梗塞。据卫生部统计，脑卒中引起的死亡在我国城乡居民死亡因素中，仅次于肿瘤，排第二，北方一些城市已上升为第一位，高于心血管病引起的死亡。我国平均每天有4 000 多人患急性脑卒中，每年有150 万人因脑卒中而死亡［1］。在中国，每15 秒钟就有一个脑卒中新发病例，每21 秒钟就有一人死于脑卒中。每年造成的各种直接和间接经济损失高达数百亿元［2］。脑卒中具有发病率高、死亡率高、致残率高、复发率高、合并症多及治愈率低的特点。如果得到及时而正确的院前急救，可挽救生命，降低致残率和死亡率，为入院后进一步治疗赢得时间有着非常重要的意义［3］。本文就我院2000 年1 月至2012年7 月，院前救治的86 例院前急救急性脑卒中患者临床资料总结报告如下。

1 临床资料

1.1 基本资料

接回急诊科经颅脑CT 证实，其中男性56 例，女性30 例;年龄36 ～79 岁，平均(50 ±12)岁;缺血性卒中54 例，出血性卒中32 例;既往有高血压病史31 例，糖尿病史20 例，冠心病史17 例，心房颤动史15 例，合并高血压和冠心病史11 例，三者皆有7例，病史不详者4 例;出血性脑卒中27 例，缺血性脑卒中59 例。

1.2 院前抢救措施

(1)医护人员到达现场，急救医生迅速做出初步诊断，护士立即建立静脉通道并持续低流量吸氧;同时急救医生迅速清除口中呕吐物或分泌物，并将其头部偏向一侧，解开衣领，防止窒息。(2)有明显呼吸困难的立即进行器官插管，简易呼吸器辅助呼吸或带呼吸机。(3)降低颅内压减轻脑水肿:应用20%甘露醇125 mL 快速静脉点滴，地塞米松10 mg静脉注射，呋塞米20 mg 缓慢静脉注射。(4)对症治疗:抽搐者或极度烦躁者，应用安定10 mg 缓慢静推，症状仍然不能够缓解的用苯巴比妥100 mg 肌肉注射。(5)护送过程中:对神志清醒的患者做些安慰、解释工作，避免其紧张、焦虑，以免加重病情。途中医护人员应始终面对患者，严密观察患者的神志、瞳孔以及监护仪上患者血压、呼吸、心率等变化。在急救途中测血糖，同时电话联系CT，患者到达急诊科，医生立即开具CT 单，作床旁心电图，再次监测患者生命体征后，急救医务人员跑步护送患者做头颅CT，经头颅CT 证实系急性脑卒中(所有患者全部系做CT 时从CT 室电脑上面直接作出判断)，然后再CT 室电话通知神经科收治患者，护送的医务人员将患者从CT 室直接跑步将患者送入神经科住院。

2 结果

所有病例经积极院前急救，均明显好转，其中既往有高血压病史31 例，通过脱水、利尿等治疗收缩压均控制在140 ～180 mmHg:糖尿病史20 例，最高血糖为11.2 mmol/L 以下;冠心病史的通过脱水、利尿等治疗，血压降至病前水平;其中67 例能够交流的患者均自诉心累心悸有明显缓解。所有病例安全送达住院部进一步诊治，82 例好转出院，其中仅2例偏瘫。4 例死亡:一例脑干出血13.0 mL 入院后家属拒绝手术，与入院后12 h 死亡;一例独居患者邻居发现几天没有出门，然后呼120 出诊接回，经头颅CT 证实系大面积脑梗塞，在刚刚送入住院部床旁死亡;一例合并急性心肌梗死入院后家属拒绝介入手术与在入院后8 h 死亡;一例既往有脑出血史，家属在患者抽搐间隙喂食大块肥肉，蛋黄误入气管死亡。

3 讨论

脑卒中包括脑出血和脑梗塞，急性脑梗塞是由于血栓形成使颅内或颅外动脉管腔狭窄或闭塞，导致其供血区脑局部缺血缺氧、梗死，引起局限性神经系统功能障碍。急性脑梗塞多发生中老年人，由于存在不同程度的动脉硬化，血管自我调节功能减弱，同时血液粘度升高，流速减慢，从而导致局部脑血流量和全脑血流量降低，促发脑血栓形成。本组中32例老年患者早晨醒来即感头晕、头痛，后经CT 证实均为急性脑梗塞。这系睡眠状态时迷走神经兴奋，血流缓慢，血细胞易聚集形成血栓，血栓阻塞血管，致血流不畅，诱发缺血性脑卒中即脑梗塞。脑出血是指非外伤性脑实质内的出血，发病年龄常在50 ～70 岁，高血压和动脉硬化同时并存是其常见病因，持续的高血压可使脑内小动脉硬化，发生脂肪玻璃样变可形成微动脉瘤，在情绪激动或活动等外加因素使血压骤然升高的情况下，因压力的变化而致微动脉瘤破裂出血。约70% ～80%发生于基底节区(豆纹动脉破裂)即内囊出血。血肿周围脑组织受压迫，引起脑水肿、颅内压增高及脑组织移位，可导致天幕疝、枕大孔疝，或继发脑干出血、坏死，常是脑出血致死的原因。本组中34 例患者是在长时间打麻将时或与他人争执情绪激动时发作;8 例患者是早上醒来，用力解大便时晕倒厕所，后经CT 证实均为急性脑出血。这系人在情绪激动和用力解大便时甲状腺激素升高，肾上腺素均升高。甲状腺激素可以促进新陈代谢，提高神经系统兴奋性;肾上腺素增强心脏活动，使血管收缩，血压升高。其余10 例患者是年轻人，系长时间使用电脑和24 h 以上连续打麻将时突然晕倒，后经CT 证实均为急性脑出血。这可能系长时间精神高度紧张导致体内的甲状腺、肾上腺素升高使心跳加快、血压升高。了解脑卒中发病的规律性，并根据发病特点采取预防措施，从而降低脑卒中的发病率和致残率［4］。

脑卒中是由于脑组织缺血缺氧导致组织细胞水肿、颅内压升高。颅内高压、脑水肿是脑卒中急性期死亡的主要原因。对于脑水肿的治疗，其目的是降低颅内压、维持足够的脑灌注压，预防继发脑疝的脑损伤。降低颅压治疗是抢救生命成败的关键。20%甘露醇是目前认为脱水作用强，性能稳定，疗效可靠，毒副作用小的脱水药，它不但有抑制与消除脑水肿的作用，同时降低血粘度、增加脑细胞对缺氧的耐受性。其作用机制:(1)能形成血管内与脑组织间渗透压差，使脑组织脱水，减少颅内容积与颅内压;(2)能使血浆渗透压升高，反射性抑制脑脊液的产生;(3)改善脑微循环;(4)有抗自由基及细胞膜稳定作用，减少脑损害。甘露醇在降颅内压的同时，还有较强的自由基清除作用。以往急性脑卒中的急救基本上是先运用20%甘露醇250 mL 静滴降颅内压，如果血压仍＞220/110 mmHg，立即再用硝酸甘油10 mg +生理盐水100 mL 静脉滴注(据血压调滴速)。我科2000 年1 月至2012 年7 月院前救治的86 例院前急救脑卒中患者则是应用20% 甘露醇125 mL 快速静脉点滴，地塞米10 mg 静脉注射和呋塞米20 mg 缓慢静脉注射，颅内高压的症状均得到改善［5］。86 例急性脑卒中患者全部未用硝酸甘油，患者血压均控制在140 ～180 mmHg。再通过脱水、利尿等治疗，血压会降至病前水平［6］。

因甘露醇对肾脏有损害作用，肾功能不全者禁用，反复大量应用脱水剂还可引起血液浓缩，血容量过低或血浆渗透压升高，导致循环量不足和高渗性昏迷。此外快速输注甘露醇后血容量可骤然增加，导致心功能和稀释性低钠血症。因此甘露醇输注剂量不宜过大，可间断使用呋塞米。我科在运用甘露醇的同时使用呋塞米，利尿剂在急性脑卒中患者中作为协助治疗，以减少高渗性脱水剂的用量，尤其是对于心功能或肾功能不全的患者有利［7］。利尿可以使循环血量减少，组织水分逸出，并能使进入脑组织的钠盐减少，从而减轻脑水肿。呋塞米的利尿作用迅速强烈、起效快，作用持续时间长，为2 h［8］。故呋塞米可有效地防治水肿、急性肾衰及慢性肾功能不良［9］。在运用甘露醇、呋塞米的同时再加用地塞米松［10］。地塞米松属于糖皮质激素，是由肾上腺皮质束状带分泌的重要类固醇类激素，具有抗炎、抑制免疫、抗休克等作用。糖皮质激素可以调节多种细胞因子的表达。在脑出血模型中，研究发现早期应用地塞米松有利于减轻脑水，地塞米松亦有直接的中枢兴奋［11］。三药合用能够减少甘露醇、呋塞米的剂量［12］，从而减轻甘露醇反跳现象，值得临床推广。

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