小肠出血性疾病诊断技术的现状及进展＊

陈潇迪综述，陈东风审校

（1.武警四川总队成都医院消化科，四川成都 610041，2.第三军医大学大坪医院野战外科研究所消化内科，重庆 400042）

小肠出血一般是指Treitz韧带到回盲部之间的肠道出血，临床表现多表现为慢性贫血、黑便、褐色大便、暗红色血便或血便，重者可大出血。小肠解剖结构独特，长约6～8m，是人体最冗长的器官，肠襻在腹腔内重叠、挤压、曲折，各肠段通过肠系膜附着于后腹壁；加之小肠不断蠕动，位置不固定以及既往检查手段有限，使小肠出血的临床诊治十分棘手。如今随着消化内镜及影像学技术的发展，小肠出血的诊治得到很大提高。现就近年来针对小肠出血性疾病的诊断现状作一简要阐述。

1 小肠出血的病因

小肠出血占整个消化道出血的3%～5%，原因较多。反复、间断出血及病程较长者多见于小肠良性疾病，如良性胃肠间质瘤、血管病变、憩室、Crohn病变和其他非特性炎症性肠道疾病等；恶性病变则以小肠肿瘤（腺癌、恶性胃肠间质瘤）多见。国内小肠出血的病因中，肿瘤约占48%，憩室约占27%，血管病变约占19%［1］；而西方国家小肠出血的最主要原因是血管畸形［2］。小肠出血的主要病因各家报道不一，考虑可能与种族、诊断时机、手段、技术等因素有关。

2 小肠出血的诊断

小肠特殊的解剖结构和生理特性使小肠出血性疾病的诊断和治疗非常困难。通常根据患者病史和体格检查可以初步判断出血的大概部位、疾病严重程度。而目前临床针对小肠出血的检查方法主要为消化内镜和影像学检查两大类，具体主要包括小肠镜、胶囊内镜、吞线试验、常规小肠钡餐造影、小肠双重气钡造影、数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）、多层螺旋 CT（multislice spiral computed tomography，MSCT）、放射核素扫描等。上述检查手段均有其各自的优势与不足，在临床应用中，可采用多种检查手段联合的方式以提高诊断准确性。

2.1 小肠出血的影像学诊断

2.1.1 吞线试验 吞线试验是小肠出血最早期的检查手段，其具体方法为将一棉线绳头绑住装有钢珠的橡胶手套尖，顺患者口腔吞入，随胃肠蠕动缓慢下降，约12h后，抽拉吞线至体外，根据血染以及胆染情况大致判断小肠出血部位，该方法简单易行。反复、间断、慢性出血的患者以及缺乏医疗设备的基层医院可采用该法进行诊断。鲁重美［3］认为该法对小肠血管性病变合并出血的诊断阳性率可达到80%，仅低于血管造影（84%）。此法对定位诊断有一定价值，但漏诊率及准确率欠佳，现已极少使用。

2.1.2 小肠钡剂造影和小肠气钡双重造影 小肠钡剂造影和小肠气钡双重造影是既往诊断小肠出血性疾病最为常用的X线检查方法，通过钡剂造影，可以清楚显示肠壁黏膜和肠管形态，尤其对小肠明显占位性病变、憩室及较大溃疡具有诊断价值。但由于小肠走形弯曲、互相重叠，长度达6～8m，位置不固定，常规口服钡剂不能短时间、同时及全面地显示小肠的整体形态，极易漏诊早期肿瘤、隐匿性出血、小溃疡及血管性病变。小肠气钡双重造影还存在需要插管，操作复杂，较多接触X射线及不适于活动性出血者的诸多弊端，故在临床上的应用受到一定限制。

2.1.3 DSA DSA较早用于小肠出血的定位诊断和治疗，曾在血管病变所致小肠出血的诊治过程中发挥重要作用［4］。当小肠出血速率大于0.5mL／min时，DSA的定位诊断准确率为50%～72%［5］；有学者报道DSA诊断下消化道出血的敏感性可达86%，特异性达100%［6］，人们对其诊断准确率的报道相差较大，考虑这主要是由于该检查方法受出血速率、出血量、病变本身性质、造影时机、造影人员技术及设备等因素的影响，此法属有创检查、投照野小、空间分辨率低，易出现移动伪影。DSA对肿瘤良、恶性的鉴别也存在局限。但其对于出血量大的病例，尤其是以血管病变为主的、需要选择介入治疗的患者，不失为一种合适的诊疗手段。

2.1.4 放射核素扫描 放射核素扫描诊断小肠出血的原理类似于DSA，但它对活动性出血敏感性高，可发现速率为0.1～0.4mL／min的活动性出血病灶［7］，99Tcm标记红细胞显像诊断消化道出血的敏感性达到90%［8］，尤其适用于急性出血后微量出血的检查。由于小肠出血的原因众多，加之部分病例同时还合并小肠局部充血或分泌性疾病，这会导致假阳性率增加。Emslie等［9］报道核素扫描的假阳性率高达33%。由于核素存在辐射，目前多数医院无核医学专业科室，故临床未将其作为小肠出血诊断的首选方法，应用极少。

2.1.5 MSCT MSCT是CT历史上的一次重大革新，具有扫描速度快、空间分辨率高、照射剂量低、信息采集量大、多平面重建、CT血管造影等功能，在小肠出血性疾病的诊断准确性上体现了其重要价值和优势［10-11］。小肠疾病的诊断主要在于观察肠壁厚度，有、无新生物，肠黏膜改变及血管情况等。MSCT结合造影剂的应用能清晰显示肠腔横断面，血管走行，有、无活动性出血，还能准确判断肠壁厚度，病变部位、大小、形态，是否向肠腔外生长，病变与周围组织结构关系以及有、无远处转移等。正常小肠的CT影像显示为小肠腔扩张良好，肠壁厚度小于3mm，密度均匀，环状皱襞见于空肠及近端回肠。有研究表明，MSCT和多层螺旋CT血管成像（multi-slice computed tomographic angiography，MSCTA）诊断小肠急性出血的准确率达到93%［12］。小肠出血病因多为肿瘤、血管畸形及Crohn病。出血原因为肿瘤时，CT影像可见肿块明显不均匀强化，软组织内肿块生长，肠管管腔狭窄；可以观察到瘤体与周围组织、血管的关系以及转移情况。出血原因为血管畸形时，在CT及造影剂显影的情况下局部可见血管丛异常增多、血管迂曲、结构紊乱、静脉增粗。活动性出血时，MSCT动脉期可见肠腔内局限性高密度造影剂影，提示血管周围造影剂外渗或染色。CT影像学检查Crohn病的特征性表现为节段性、非连续性肠壁增厚，肠腔狭窄，病变肠段周围的结构改变等；MSCT还可显示肠道黏膜病变情况、出血部位、瘘管以及肠外并发症情况。由于该法无创、方便、阳性率高，在临床上得到广泛应用及推广。

2.2 消化内镜对小肠出血的诊断 影像学检查诊断小肠出血性疾病的最大缺陷在于不能直视观察，消化内镜的出现解决了这一难题，小肠镜和胶囊内镜是小肠出血最主要的检查手段。小肠镜可在直视下观察小肠全貌，对病变可同时进行活体组织学检查（活检）与治疗；胶囊内镜具有无创、易接受、可直视下完成整个小肠观察的优势。这2种检查手段在临床上均具有较大的应用价值，是诊治不明原因小肠出血性疾病的重大突破。

2.2.1 胶囊内镜 胶囊内镜的问世是内镜检查技术上的一次飞跃，使小肠的无痛性、可视化检查成为可能，由于其无创、方便、接受程度高、能完成整个小肠的检查操作检查，近年来在临床上得以推广应用，并逐渐成为小肠出血的有效检查手段［13］。虽然胶囊内镜是内镜检查方法的一次飞跃，但由于受多方面因素影响，其阳性检出率不稳定。胶囊内镜在肠内移动无法控制，不能定向定位，图像可能不清晰，不能对病变部位进行活检、治疗，仅作为单纯的诊断工具；其检查耗时长，持续约6～10h；在发生大量活动性出血或肠道积血较多时，无法窥及小肠全貌及病变部位，因此，不适用于有明显活动性出血、血流动力学不稳定的患者；若出血时间过长病灶已愈合也会影响其检出率。国外一项研究表明，对不明原因的消化道出血，胶囊内镜的最佳检查时机为少量活动性出血和出血停止2周内［14］，但其目前还存在争议。主要并发症为胶囊嵌顿、电池失能、穿孔，约占1%～13%［15］。虽然胶囊内镜存在诸多制约，但自其临床应用以来，在小肠不明原因出血的诊断上发挥了重要作用，尤其对不能耐受小肠镜检查的患者。

2.2.2 小肠镜 对远端十二指肠、空肠、回肠进行内镜检查的方法称为小肠镜检查术。小肠镜的临床应用是小肠出血性疾病诊治领域中的重要突破，它可经口或经肛门对小肠进行直视下观察，做到真正的直视无盲区检查，不但可以观察小肠黏膜、发现病灶、寻找出血部位及病因，还可对病变部位染色、活检、实施干预或治疗［16］，这是胶囊内镜、CT等其他影像学检查手段无法实现的。小肠镜检查可使大部分胃肠道隐源性出血的患者明确诊断［17］。小肠镜分为气囊辅助性小肠镜（balloon-assisted enteroscopy，BAE）和螺旋外套管式小肠镜；BAE包括单气囊小肠镜（single-balloon enteroscopy，SBE）和双气囊小肠镜（double-balloon enteroscopy，DBE），BAE主要采取推拉式技术进镜观察。螺旋外套管式小肠镜是近年小肠疾病诊治的新手段，由螺旋形外套和内镜两部分组成，主要通过外套管顺时针旋转使肠壁持续套叠。螺旋外套管式小肠镜操作时间远远短于BAE，提示螺旋外套管式小肠镜的进镜方式更为快捷、有效［18］，可为镜下治疗提供更多时间及平台。BAE和螺旋外套管式小肠镜均可进行内镜下治疗，如氩离子凝固术（argon plasma coagulation，APC）、息肉切除术、狭窄扩张或支架置入术、注射治疗和内镜逆行胰胆管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）等，主要并发症多为自限性腹痛、穿孔、胰腺炎、出血等［19］。但相对于治疗性BAE而言，单纯诊断性BAE风险及并发症发生率均较小。在对不明原因的小肠出血进行检查时，若出血量大，肠道内大量积血会影响小肠镜对出血部位、病变的判断与观察；故小肠镜检查适合在少量出血或出血停止后进行［20］。虽然小肠镜具有直观、观察范围大、图像清晰、视野可控、可进行活检与治疗等优点，但由于操作难度大，对操作者要求高，两端“会师”有一定难度，存在耗时长、患者痛苦、耐受性差等弊端，这在一定程度上使小肠镜在临床上的应用受到限制。

2.2.3 小肠镜与胶囊内镜的比较 目前，小肠出血病因诊断的最有效检查方法为小肠镜和胶囊内镜，二者各具优、缺点。胶囊内镜具有操作简单、无创、无痛苦及能够安全完成全小肠检查的优点。而小肠镜与之比较具有操作可控，可进行病理活检与治疗的优势［21］，但其对操作者的技术要求高，患者耐受性差等缺陷。有研究［22］报道小肠镜和胶囊内镜对消化道出血的病因诊断率相似，均为为50%～60%，故人们提出针对小肠出血检查手段的选择是“先胶囊镜，后小肠镜”。又有学者报道，小肠镜对小肠出血的检出率为92%，胶囊内镜为79%［23］，小肠镜的检出率明显高于胶囊内镜。文献报道结果不一，可能与病例筛选、检查时机等因素有关。因此，在临床应用中，应针对不同患者及出血时机，合理选择检查方法，达到优势互补的目的。

综上所述，传统的检查技术，如吞线试验、小肠钡剂造影、DSA、核素放射扫描等，虽能显示肠壁黏膜、肠管形态、肠道血管的情况，在小肠出血诊断上有一定价值，但这些技术并不能观察病变与肠腔外、周围血管组织的关系，因而具有很大局限性。近年来随着CT对小肠出血诊断价值的逐渐显现，特别是CT能明确活动性出血部位以及病变与肠壁、肠腔和周围比邻组织结构的关系，已成为小肠出血诊断的首选无创性检查手段。小肠镜和胶囊内镜的出现，解决了可视化观察小肠全貌的难题。胶囊内镜具有无创的优点，在临床作为单纯诊断工具应用；而小肠镜除了直视下观察小肠黏膜、发现病灶、寻找出血部位，还可以对病变进行活检和治疗，这些优势是胶囊内镜和CT等其他影像学检查无法与之媲美的。总之，不论是影像学检查还是消化内镜检查，它们各有其不同程度的盲区和缺陷，在临床工作中应根据病情需要，选择性联合应用上述检查手段，优势互补，提高小肠出血性疾病的诊断准确性。

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