射频消融辅助腹腔镜肝脏切除的16例报道＊

余 华，刘明忠，孙建明，赵 宇，熊 杰，张代忠

（四川省达州市中心医院肝胆外科 635000）

因肝脏的特殊解剖生理特点，以及缺乏有效的腹腔镜止血设备，肝脏的腹腔镜切除术（laparoscopic liver resection，LLR）仍是目前难度最大的腹腔镜治疗技术之一［1］。射频消融（radiofrequency ablation，RFA）技术作为一种实用、微创、可重复的治疗手段，在肝脏外科的应用迅速发展［2-4］。本院自2011年7月1日至2012年7月30日对病变位于肝脏Ⅱ～Ⅶ段的16例患者施行了射频辅助的腹腔镜肝切除术，取得较好的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组16例，其中，男10例，女6例；年龄25～65岁，中位年龄45岁。CT示病变位于肝左外叶10例，左半肝2例，左内叶1例，Ⅴ段1例，Ⅵ段1例，右后叶1例；肿瘤直径1.5～6cm，平均3.7cm；术前诊断：慢性乙型肝炎后肝硬化并发原发性肝癌10例，转移性肝癌1例，肝血管瘤4例，肝脏良性占位考虑腺瘤或局灶性结节增生1例。肝功能Child A级9例，B级7例；合并胆囊结石4例，慢性阑尾炎1例。

1.2 手术方法 患者全身麻醉，取仰卧位，头高脚低，建立CO2气腹，控制腹内压11～14mm Hg。腹腔镜采用4孔或5孔法：观察孔位于脐下缘，当病变位于左肝，行左外叶、左半肝或左肝局部不规则切除时，主操作孔位于左锁骨中线肋缘下，辅操作孔位于剑突下2cm，助手操作孔位于右锁骨中线肋缘下，或在右腋前线肋缘下另加助手操作孔（5孔法）；病变位于右肝，行右肝V段、Ⅵ段、右后叶切除或右肝局部不规则切除时，主操作孔位于剑突下2～5cm，辅操作孔位于右锁骨中线肋缘下，助手操作孔位于右腋前线肋缘下，或在左锁骨中线肋缘下另加助手操作孔（5孔法）。根据手术需要分别将手术床向右或向左倾斜30°。

1.3 手术步骤 （1）游离肝脏：左外叶或左半肝切除时，先紧贴腹壁离断肝圆韧带，断端生物夹夹闭，助手向下牵引圆韧带，超声刀或电凝钩离断镰状韧带及部分左冠状韧带和右冠状韧带，显露肝上、下腔静脉及左肝静脉汇入腔静脉处，离断肝胃韧带、左三角韧带、左冠状韧带直至肝上、下腔静脉左侧。左肝局部不规则切除可不离断肝周韧带或根据需要局部处理肝周韧带。行Ⅵ段切除时需离断右三角韧带和部分右冠状韧带，然后向上抬起右肝，显露并离断肝肾韧带；V段部分切除不需游离肝周韧带。（2）RFA对肝脏预切线的处理：不需常规阻断肝门，行半肝以上切除时才阻断。腹腔镜直视下采用国产多极射频治疗仪（LDRF-120S），距切缘线1～2cm，单级4针射频沿肝脏预切线对切除的边缘进行辅助性预凝固。避开Glisson′s鞘内结构和肝静脉。解剖第2肝门，分离出左肝静脉主干，行左外叶及左半肝切除时先在肝外以12mm可吸收夹夹闭。（3）离断肝实质：沿肿瘤RFA预凝固切线，用断肝器械离断肝实质，根据解剖位置仔细识别、确认、分离相应肝叶（肝段）的三管结构，当管道直径大于2mm时，需用钛夹或可吸收夹夹闭后再离断，最后用12mm钛夹或可吸收夹在肝实质内夹闭、切断左肝静脉主干或分支以及右肝静脉分支，也可直接用Endo-GIA离断肝静脉或除肝叶（肝段）的三管结构。（4）处理肝断面：用RFA进断面1cm凝固处理，直至断面变色为止。应反复冲洗并于断面喷洒生物蛋白胶或喷洒、覆盖其他止血材料。（5）术后处理：放置引流管，标本装入标本袋内，经扩大切口取出。

2 结 果

全组无手术死亡病例，16例均在全腹腔镜下完成肝切除术。均未行入肝血流阻断；切除标本体积2cm×2cm×2.5 cm～6cm×6cm×5cm；手术时间35～234min，平均125 min；出血量20～1 100mL，平均出血量320mL；无胆漏、腹腔内出血、感染及肝衰竭等并发症发生；住院时间5～16d，平均住院时间9d。随访2～6个月，1例Ⅶ段肝细胞癌患者行腹腔镜下右后叶切除，术后60d出现左肝内叶再发肝细胞癌，再次射频消融治疗，目前仍健在。其余恶性肿瘤患者无复发，良性病变无病灶及症状再发。病理诊断：肝细胞癌9例，混合细胞性肝癌1例，转移性肝癌1例，肝血管瘤4例，肝腺瘤1例。

3 讨 论

目前，腹腔镜肝切除术的开展在临床上仍然处于探索发展阶段［5］。射频是一种高频电磁波，由交变电场和磁场组成，以375～500kHz的射频波产生的能量从发射器至治疗电击针经负极板在人体形成闭合回路。带电离子、带电胶体在射频形成的交流电场作用下高速振动互相摩擦产生热能使组织温度升高，发生凝固性坏死。治疗电击针周围温度可达50～110℃。当温度超过45～50℃时，细胞膜就会被破坏，蛋白变性，超过55℃时就会产生不可逆性坏死，从而在电极针周围组织产生一个消融区，可以达到杀灭切缘残留肿瘤细胞的作用。对于射频的热凝止血特性，现已广泛用于开腹肝脏切除术，有很好的止血效果［6-8］。

本组主要为慢性乙型肝炎后肝硬化并发肝细胞癌患者。常规手段离断肝实质时出血不易控制，且肝脏储备功能欠佳，切缘可能残留癌细胞；而结合RFA的使用不仅能杀灭切缘可能残留的癌细胞，还可以明显减少术中出血，并无需术中阻断肝门，避免了缺血再灌注损伤的发生，明显减少了麻醉时间、手术时间和术中出血量，对肝脏功能的影响降低到最低程度。但是，射频辅助腹腔镜肝脏切除术主要存在以下几个难题：（1）尚存在2个限制，对肝门和腔静脉附近的肝组织不能使用；薄壁组织易被破坏，需要大宗病例的分析和技术设备的改进［9］。（2）仍缺乏理想的腹腔镜下切肝器械，理想的切肝器械应具备切割、分离、止血、吸引等功能，具备止血效果好、切割速度快、组织损伤小等优点［10-12］。虽然在射频消融辅助下，腹腔镜肝脏切除更为安全简洁，但是本组病例较少，临床观察时间短，缺乏前瞻性的研究，仍有待大规模临床病例验证。

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