IMRT／3DCRT结合锎252中子腔内治疗新疆地区中晚期食管癌临床报道

张泽高，阿依古丽·依布拉音，杨杰，热伊拉·买买提伊民

（新疆维吾尔自治区人民医院放疗二科，乌鲁木齐 830001）

食管癌是我国常见的恶性肿瘤之一，新疆是我国食管癌高发区，哈萨克族又是高发人群。对不能手术的中晚期食管癌，放射治疗是最有效的局部治疗手段，可以改善症状，延长生存期。但常规放疗照射剂量不均，局部肿瘤难以达到高剂量照射，是放疗失败的主要原因。三维适形放射治疗（3DCRT）和适形强调放疗（IMRT）是近年来出现的新技术，腔内近距离治疗作为局部加量的有效手段已被同仁认可，但在国内食管癌治疗中IMRT／3DCRT结合锎252（Cf252）中子腔内治疗的报道并不多见。本研究回顾性分析了中晚期食管癌患者采用Cf252中子腔内治疗结合IMRT／3DCRT的疗效和不良反应，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

2007年1月～2011年2月我院收治的38例经病理检查证实为食管鳞癌的患者。其中男性22例，女性16例；年龄41～75岁，中位年龄56岁；哈萨克族29例（76.3%），汉族9例（23.7%）；病理高、中、低分化癌分别为11例、19例、8例；胸上、中、下段分别为6例、26例、6例；临床分期II期、III期、IV期分别为14例、19例、5例。全部患者KPS评分≥80分，无远处转移，均为首程放疗。

1.2 治疗方法

1.2.1 体外照射 采用6MV X线直线加速器照射。首先放疗定位：患者取仰卧位，双臂自然下垂身体两侧，采用头颈肩模固定体位，在PhilipBig Bone孔径CT下进行。扫描范围为全颈和全肺，层距5mm，获取CT图像后传至TPS计划系统的工作站。所有患者均使用静脉造影剂增强比对。靶区勾画要求：GTV为可见肿瘤（定位CT轴位食管黏膜厚度＞5mm即为异常（同时结合PET－CT、钡餐、内镜等）。PTV为GTV上下外放3cm，前后左右均外放1cm，包括锁骨上、食管旁、2区、4区、5区、7区淋巴引流区。38例患者IMRT／3DCRT计划均采用95%等剂量线覆盖95%PTV体积。治疗计划设计要求：3DCRT采用4野适形计划，前后对穿＋两前斜野。IMRT采用5野均分调强布野，5个野方向分别为0、72、144、216、288，依据肿瘤实际情况和脊髓方位等设野角度进行调整和优化。剂量－体积约束条件95%PTV≥50Gy，正常器官剂量限制：肺接受20GY剂量的体积（V20）≤25%，双肺平均剂量（MLD）≤13Gy，脊髓最大剂量（Dmax）≤45Gy；心脏接受40Gy剂量的体积（V40）≤40%［1］。

1.2.2 腔内照射 采用ZH－1000型Cf252中子后装治疗机治疗，中子源强度642.62～298.26μg，半衰期2.65年，衰变过程发射中子和伽马射线，中子发射率2.3×1012／n／s／g，平均能量2.14Mev，伽马射线平均能量0.8Mev，剂量换算：DGy－eq（生物等效剂量）＝N0.2RBEn.Dn＋Dγ，中子相对生物效应（RBE）为2～3。采用带球囊施源器，施源器管径9 mm，参考点取源外10mm，照射范围为病灶上下端各延长1～2cm，3～4Gy／次，1次／w，总吸收剂量10～16Gy。

2 结果

患者治疗后进食哽噎症状明显改善，35例症状完全消失，3例好转。急性毒副反应以放射性食管炎为主。按RTOG分级标准：I级放射性食管炎发生率为23.7%（9／38），II级为7.9%（3／38）。尚无食管溃疡、食管瘘、上消化道出血的发生。近期疗效平均标准采用1989年万钧教授等［2］制定的“食管癌放疗后近期疗效评价标准”，完全缓解（CR）33例（86.8%），部分缓解（PR）2例（5.3%），无缓解（NC）3例（7.9%），有效率（CR＋PR）92.1%。随访截至2012年10月，中位随访20个月，随访率82%，全组1、2年生存率分别为68%、19%。死亡2例，其中1例局部未控大出血，1例死因不详。

3 讨论

新疆哈萨克族是食管癌的高发民族，其食管癌病死率达155.9／106，高于我国平均水平15.26／106。哈萨克族食管癌在新疆北部聚集高发，不仅与环境致癌因素有关，而且与遗传易感性有关［3］。本文研究入组38例患者中，哈萨克族占76.3%（29／38）。放射治疗是中晚期食管癌一种有效治疗手段，但由于外照射时周围正常组织器官的剂量限制，肿瘤靶区难以得到高剂量照射，肿瘤局部复发率高达45%～55%［4，5］。由于计算机技术不断发展，放射治疗由传统的二维放疗进入三维精确放疗时代。目前食管癌体外照射多采用3DCRT／IMRT技术，国内外许多研究［6，7］证实该技术无论在靶区剂量均匀性、适形度还是重要器官的保护较传统放疗更具有优势。Cf252中子射线是一种高LET射线，具有相对生物效应高、氧增比低、对细胞周期依赖小、无或很少有亚致死损伤修复和（或）致死性损伤修复的放射生物学特性。IMRT／3DCRT结合Cf252中子治疗食管癌的临床研究，有望提高其局控率及远期生存率。

Akagi等［8］在 HDR（高剂量率，＞12Gy／h）照射时多采用较低单次剂量多次照射，2.0～2.5Gy／次，其后期并发症较单次4～5Gy明显减少，有较好疗效。有关Cf252研究［9］表明，分割剂量越大，治疗次数越少，可能疗效越好，并发症也越少。虽然IMRT／3DCRT结合Cf252中子治疗食管癌的临床报道不多，但本研究采用短疗程，大分割方法在改善进食困难的同时未发生出血、食管瘘等严重并发症，有效率达92.1%，与Vuong等［10］的研究结果基本一致。本研究38例期别相对较晚，1、2年生存率显示有少部分病例获益。

总之，本研究的结果初步显示了IMRT／3DCRT结合Cf252中子照射是安全有效的治疗方法，内外照射剂量、时机、如何与化疗配合等问题尚有待于进一步探究。

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