管路滑脱相关因素分析及护理对策

李春英 任雪莲

我院自2010年初实施医疗不良事件无责上报管理，并通过多种途径上报和采用PDCA管理工具进行根因分析，有效降低了漏报率，减少了医疗不良事件的发生。其中护理不良事件发生率逐年下降，通过对2011年11月至2012年11月222例护理不良事件中用药错误、管路滑脱、跌倒(坠床)、压疮的统计，分析我院41例管路滑脱的科室分布、管路类型、发生时段、病情程度，发生原因等特点，采取有针对性的防范措施，减少各类管路滑脱的发生。

1 资料与方法

1.1 一般资料 41例中，男32例，女9例;年龄17～90岁，平均年龄64.5岁。全院平均每月管路总时间为5 582 d，管路滑脱发生率为2.3%。二级事件7例，三级事件34例。

1.2 方法 对2011年1月至2012年11月科室发生管路滑脱后按护理不良事件管理办法填写《护理不良事件上报表》，护理部按科室、姓名、诊断、护理级别、管路种类、发生原因、发生时间、事件级别等进行汇总，形成管路滑脱接报汇总表，对各项内容进行汇总分析。

2 结果

2.1 管路滑脱类型发生情况 本组所涉及的管路类型为Ⅰ、Ⅱ类导管，Ⅰ类导管包括气管插管、引流管、气管套管，Ⅱ类导管包括胃管、肠营养管、导尿管、深静脉导管。气管插管、导尿管、胃管占73.17%。见表1。

表1 41例非计划拔管管路类型

2.2 管路滑脱科室分布情况 本组发生管路滑脱的科室分布在重症监护室、手术科室中的骨科、泌尿外科、普外科、胸外科，非手术科室中的神经内科、心内科、血液肾病科、呼吸内科、内分泌科及血透室。见表2。

表2 41例非计划拔管发生科室分布

2.3 管路滑脱发生时间段分布 本组导管多发生在凌晨、午间、夜间，早晚交接班前后，夜间及凌晨时段的发生占56.1%。见表3。

表3 41例非计划拔管发生时段分布

2.4 管路滑脱患者意识状态与护理级别情况 本组发生管路滑脱患者意识状态分为清醒、意识模糊、昏迷，特殊1例为精神障碍患者，病情程度按护理级别不同分类。见表4。

表4 41例非计划拔管患者意识状态与护理级别情况

2.5 管路滑脱发生原因分类 本组管路滑脱与病情及管路评估不足、未约束、固定或约束固定不妥、沟通指导不良、医护操作不规范、巡视观察不到位、镇静剂使用效果不佳等有关。见表5。

表5 41例非计划拔发生原因分类

3 讨论

41例管路滑脱均为非计划拔管，非计划拔管是指插管意外脱落或未经医护人员同意，患者将插管拔出的行为，也包括患者转运途中或医护操作不当所致拔管［1］，是医院内发生率较高的护理不良事件［2］。陈爱萍等［3］认为管道维系着患者的生命，患者在治疗过程中，各种管道有“生命管道”之称，非常重要。其作用可作为观察的窗口及重要的治疗和诊断的手段。任何一种管路的滑脱都会影响到患者的进一步治疗，严重者甚至造成患者机体与功能损害，因此针对各种管路滑脱事件进行研究分析至关重要。

通过对本组管路滑脱病例进行分析后，发现其发生具有以下规律特点:(1)气管插管、导尿管、胃管占所有管道滑脱的73.17%，为易拔导管，主要为管路刺激造成患者的不适(此类导管均为直接刺激内脏腔道粘膜的导管)，以及沟通指导不良、管路固定不妥，躁动牵拉所致。(2)患者意识状态及病情严重程度与管路滑脱成正比。(3)管路滑脱以夜间、凌晨发生率最高，占56.1%，其次较易发生在午间及交接班时段。(4)未约束固定或约束固定不妥、管路评估不足为主要发生原因。

各种腔道黏膜对管路的直接刺激均具有较强的内脏神经反射，对于意识清醒的患者通过沟通一般均可获得较好的依从性，但对于意识障碍的患者则出现强行拔管现象，有文献报道，GCS评分在8分以上者为非计划拔管发生的高危人群［3］。本组意识障碍患者脱管占所有管道滑脱的68.29%，所以可靠的固定和约束对此类患者是必要的。病情危重患者如:特、一级护理占所有管道滑脱的78.05%，特殊1例为精神障碍患者，术日强行拔出胃管及肠营养管，造成胃、十二指肠残端破裂，再次手术。因此，应将上述患者确定为管路滑脱重点监控对象。特别是重症监护室管路滑脱占所有管道滑脱的43.90%，因此应当重点加强此类科室的管路管理，将管路管理纳入本科室的重点监护内容。本组管路滑脱易发生时段集中在夜间及凌晨占56.10%，其次是午间和日夜交接班各占21.95%和12.20%，夜间发生管路滑脱的比例较大，这与Yeh等［4，5］研究结果一致。另有研究认为夜间患者神经兴奋，易出现烦躁等［6］，容易拔管。同时与晚夜班护患比例下降有关，另外，交接班时巡视观察不够也使管路滑脱容易发生，因此晚夜班及交接班时的管道护理应重视，应根据科室性质及特点，合理进行人力配置，在上述时段增加备班或机动班。另外严格交接班管理，将管路交接作为交接班的重要内容，对有管路患者进行床边评估交接，提高交接班质量。本组管路评估不足及约束固定不当占脱管发生的58.54%，操作不规范占14.63%，沟通指导不良占2.20%，经验不足、巡视不到位和镇静剂使用不恰当均占7.32%。有报道分析，因四肢未加约束或约束不当而自行拔管占意外拔管的16.8% ～90.3%［7］，本组因未约束固定或约束固定不妥造成的管路滑脱占所有管道滑脱发生原因的34.15%，因此，及时正确的管路评估可防止躁动、活动、外出检查等情况下发生脱管;采取个性化约束，并在约束过程中动态评估患者病情、约束指征、约束效果，及时调整约束方案，可减少约束的不良影响［8］。合理使用镇静剂，正确实施镇静评分至关重要。

综上所述，非计划拔管属于较为严重的医疗不良事件，所造成的结果会给疾病本身增加治疗困难，甚至出现严重后果。但是通过针对事件的研究分析后，我们发现此类不良事件具有一定的规律性，且通过各种措施的改进多数情况下可以避免。根据管路滑脱科室分布和患者意识状态、病情程度，加强对管路滑脱高危科室和高危患者的管理。由责任护士填写《留置导管护理风险评估表》，并定期或动态评估，实施有效的预防措施。根据管路滑脱易发时段，实施护理人力弹性调配。另外，本组病例发生的脱管多为低年资护士巡视不到位、经验不足，与培训带教质量有关，应加强对低年资护士的教育与培训，提高培训效果和带教质量。这些措施的实施将极大的降低此类事件的发生，提高患者的护理质量。

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4 Yeh SH，Lee LN，Ho TH，et al.Implication of nur-sing care in the occur-rence and consequences of un-planned extubation in adult intensive care units.Int J Nurs Stud，2004，41:255-262.

5 毛丽洁，郑秀云，赵思思，等.ICU气管插管患者非计划性拔管的临床特征分析及对策.护理学报，2011，18:49-51.

6 朱玲凤，项昌富，徐冰，等.六西格玛管理降低ICU气管插管非计划性拔管的实践.解放军护理杂志，2008，25:71-72.

7 方静，杨海燕，刘汉，等.ICU气管插管患者非计划拔管的原因分析及护理对策.护理学杂志，2004，19:37.

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