早期护理干预并实施自我管理教育对妊娠糖尿病孕妇妊娠结局的影响

李佳

妊娠期糖尿病(GDM)是指在妊娠期间首次发生或发现的不同程度的糖耐量异常。GDM在世界各国发生率报道为1%～13%。我国发生率约为1% ～5%，但由于生活水平提高，近年有明显增高趋势。GDM的并发症包括妊娠期高血压、胎儿生长异常、胎膜早破、早产儿、巨大儿、胎儿宫内窘迫等综合征［1］，已成为产科界关注的重要妊娠期疾病之一。对GDM患者进行尽早的治疗、早期的护理干预及自我管理教育是近年来提出的方案，它能显著提高患者自我效能与自我管理能力，更利于GDM患者的综合管理。同时对降低不良妊娠结局也具有明显效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2009年1月至2011年12月在我院进行产检并分娩的妊娠糖尿病(GDM)患者86例，随机分试验组与对照组，每组43例，年龄22～36岁，平均年龄(29±3)岁;入组时孕周24～28周，平均(25.4±1.5)周;第1胎58例，第2胎28例。所有患者无肝肾功能异常、无心血管疾病。

1.2 纳入标准 (1)行筛查的孕妇于24～28周给予50 g葡萄糖口服，结果≥7.8 mmol/L者行75 g葡萄耐量试验。①口服糖耐量试验结果示2次异常;②2次空腹血糖≥5.8 mmol/L(105 mg/dl);③任何1次血糖≥11.1 mmol/L(200 mg/dl)，且再测空腹血糖≥5.8 mmol/L。患者需符合以上任何一项［2］。(2)所有患者具有完全的认知和行为能力;(3)自愿参加我院组织的自我管理教育。排除标准:(1)存在认知功能障碍患者;(2)存在精神障碍的患者;(3)合并妊娠糖尿病的急性并发症者。

1.3 方法

1.3.1 早期护理干预:①饮食控制:在保证胎儿正常发育所需前提下，指导孕妇进行合理的饮食控制，定时进食，早、中、晚热量分配分别为30%、40%、30%，必要时应限制脂肪、糖量及盐的摄入。②适当运动:在孕期做适当的安全运动能提高GDM患者的胰岛素敏感性，并改善脂肪代谢紊乱，减少并延缓糖尿病慢性并发症的发生和发展。GDM患者可选择一些有氧运动，如步行、固定位置的脚踏车、上肢运动等。1次/d，每次30 min，于餐后1 h进行。尽量使孕期体重的增加控制在10～12 kg范围内。③心理护理:向GDM患者讲解糖尿病的一般知识、妊娠期糖尿病的特点及其对母婴的危害，但同时应消除患者的恐惧心理，进行有效的健康宣教。

1.3.2 自我管理:建立医院的自我管理教育团队，团队成员包括:产科医师2名、内分泌科医师1名及营养师1名、妊娠糖尿病教育护士1名。团队成员为GDM患者建立健康管理档案，根据试验组入组患者的自我管理现状，制订针对患者个性化的自我管理教育计划，包括疾病知识、自我监测技能及情绪管理3个方面。

1.3.2.1 疾病知识管理:每月组织至少1次妊娠糖尿病知识讲座，对患者进行疾病知识讲座及针对性的教育，通过疾病知识教育，使试验组患者能够认识到妊娠糖尿病的特点，与普通糖尿病的区别。理想的血糖为空腹血糖(FBG)3.5～5.0 mmol/L，餐后 2 h 血糖(PBG)4.4 ～6.7 mmol/L，讲解如何进行空腹及三餐后的血糖自我监测，及时发现血糖异常。80%的妊娠糖尿病患者经合理控制并调整饮食即能维持血糖在正常范围［3］。营养师每月组织至少1次妊娠糖尿病示范餐活动，指导患者如何在保证营养的同时不进食过多，如仍然不能很好控制血糖，必须遵医嘱进行胰岛素的治疗。知识讲座还包括产后健康饮食、母乳喂养、早期运动及避孕知识，产后3个月内仍需进行葡萄糖耐量试验及血糖监测，及时评估产后胰岛功能的恢复情况，告知产妇坚持产后随访与继续管理，以帮助患者减少或延缓2型糖尿病的发生。

1.3.2.2 自我技能管理:根据试验组患者的情况提供个性化的健康指导。租借血糖仪并指导患者掌握血糖自我监测的方法，早餐前与3餐后2 h各监测血糖1次，联合患者及家属共同参与制订个性化饮食计划，选择最适合患者的饮食与烹饪方法。告知患者饮食控制应有度，不能过分严格，以免引发饥饿性酮症。进行适当的有氧运动20～30 min，包括快步行走、上肢运动，宜在餐后1 h进行。有先兆流产症状的患者不推荐运动。患者自制健康日记，包括每日监测的血糖值、每餐的饮食品种与量、运动形式与运动量，指导患者自我调整饮食及运动。同时注意孕期体重监测，体重增长不超过1.5 kg/月为宜，孕期总体重增加不超过10～20 kg。需进行胰岛素治疗的患者掌握正确的注射方法，并监测血糖，严防低血糖的发生。

1.3.2.3 自我情绪管理:由于患者对妊娠糖尿病知识的缺乏，许多患者在产检时首次发现血糖升高时容易出现焦虑与紧张情绪。部分患者担心血糖升高对胎儿造成伤害而过度的控制饮食，导致低血糖的发生。部分患者因无不适症状，而对轻度血糖升高不宜重视而过度饮食。如长时间存在这些不良心理和情绪，对妊娠糖尿病的控制会产生不利影响。通过管理教育团队及知识讲座为患者提供心理辅导，争取患者家属的配合，帮助患者提高自我管理知识水平，消除对胰岛素使用的抵触心理，积极应对不良情绪。

1.4 统计学分析应用SPSS 13.0软件统计，计量资料以表示，采用t检验，计数资料采用 χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者入组时与入组后3个月空腹血糖、餐后2 h血糖及HbA1c水平比较 2组入组后3个月与入组时比较，差异有统计学意义(P＜0.05)，其中试验组下降更明显。对照组入组后3个月各指标数值与试验组比较差异有统计学意义(P＜0.05)。见表 1。

表1 2组护理前后空腹血糖、餐后2 h血糖及HbA1c水平比较n=43，±s

表1 2组护理前后空腹血糖、餐后2 h血糖及HbA1c水平比较n=43，±s

注:与入组时比较，*P ＜0.05;与试验组比较，#P ＜0.05

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2.2 2组孕产妇妊娠结局比较 试验组早产、剖宫产、羊水过多、产后出血、妊娠期高血压疾病发生率与对照组比较差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 2组患者孕产妇妊娠结局比较 n=43，例(%)

2.3 2组围产儿结局比较 试验组巨大儿、新生儿低血糖、新生儿高胆红素血症及新生儿窒息发生率比对照组低(P＜0.05)。低体重儿2组差异无统计学意义(P＞0.05)。见表3。

表3 2组患者围产儿结局比较 n=43，例(%)

3 讨论

近年来GDM的发病率呈上升趋势，但90%的GDM患者缺乏疾病的相关知识、自我管理知识、技能和自信心。GDM的大多数患者升高的血糖数值一般无需住院治疗，因此给予有效、可行的妊娠糖尿病自我管理教育，不仅能提高患者综合管理能力，控制孕期血糖与体重及产后的随访管理，能够显著减少母婴合并症的发生，并且对产后血糖的恢复及延缓产后2型糖尿病的发生也起到积极的作用［4］。自我管理教育主要建立在社会认知理论、压力应对模式、行为转变理论模式基础上［5］，社会认知强调让患者学会怎样确定要达到的目标和如何解决问题，进而提高其完成此项目标的自信心，从而提高自我管理能力。压力应对模式是强调教育患者如何应对慢性病压力的策略，提高患者应对疾病的技巧。行为转变理论模式是根据以上两点的完成，提出患者要对不健康行为或对疾病不利行为做出改变。开展疾病的自我管理教育适应了医学模式的转变，是护理理念与方法上的革新。从本次研究结果显示，实施自我管理教育的患者对提高护理质量具有积极意义。

自我管理教育改变了传统医疗与护理上为患者提供信息与知识的不足，以患者的自我控制和行为改善为核心，通过饮食控制、运动治疗、正确监测血糖和注射胰岛素多方面，并经常与产科医生、营养师、护理人员联系，根据个性情况及时调整治疗方案，使血糖控制在正常水平，良好的血糖水平对减少母婴并发症有关键作用［6］。实施自我管理教育及早期护理干预的患者，在血糖及HbA1c水平、母体妊娠结局、围产儿结局方面都表现为较好的结局，母婴的并发症下降明显。

在早期护理干预方面指导GDM患者饮食控制及适当运动，结合自我管理教育通过可行的饮食及运动计划，制定合理的孕期血糖控制及体重增加目标，增加患者应对疾病的自信心，并积极配合医院自我管理教育团队的随访，让患者明白饮食控制及适当运动的重要性，指导正确使用胰岛素，避免发生低血糖，消除对胰岛素使用的抵触心理，使血糖控制在正常水平。

综上所述，早期护理干预结合自我管理教育对GDM患者健康行为改善与血糖的控制是有效的、是一种经济、实用且患者易于接受的教育方式，它不仅能发挥患者的主观能动性，而且增强患者的主动参与意识，对增加医患的互信起到良好的作用。为GDM患者的临床管理提供了新策略。

1 中华医学会妇产科学会产科学组，中华医学会围生医学分会妊娠合并糖尿病协作组.妊娠合并糖尿病临床诊断与治疗推荐指南(草案).中华妇产科杂志，2007，42:426-428.

2 丰有吉主编.妇产科学.第2版，北京:人民卫生出版社，2010.123-125.

3 黄晓萍，刘晓云，陶新城.个性化饮食指导在妊娠糖尿病患者教育中的应用.齐鲁护理杂志，2009，15:52-53.

4 Shaat N，Groop L.Genetics of gestational diabetes mellitus.Curr Med Chem，2007，14:569-583.

5 刘鹏飞，汪涛，王宜芝.慢性疾病自我管理的研究进展.中华护理杂志，2006，41:354-355.

6 黄晓萍，杨涛，蔡娅，等.实施自我管理教育对妊娠糖尿病患者血糖与自护能力的影响.中华护理杂志，2011，46:566-568.