老年患者髋部骨折术后认知功能障碍的研究

逯亚敏

术后认知功能障碍(postoperative cognitive dysfunction，POCD)好发于老年人，指的是患者术后在学习、关注、注意力和解决问题等方面出现认知功能障碍的症候群［1，2］。POCD一般表现为认知、人格、社交能力的变化，可影响患者术后恢复，降低以后社会活动和生活、工作能力，导致患者康复延迟，医疗费用增加。本研究以60岁以上老年患者为研究对象，观察不同术式及手术时间与POCD发生率的关系，探讨导致POCD发生的相关因素。MMSE评分是临床上应用比较普遍的对患者认知功能和精神状态评价的方法，因此，本研究采用 MMSE评分对老年患者认知功能进行评价。

1 资料与方法

1.1 一般资料 分析我院2001年5月至2010年6月92例髋部骨折患者(包括股骨粗隆骨折和股骨颈骨折)，均行手术治疗，手术方式为切开或闭合复位内固定和髋关节置换。患者男45例，女47例;年龄60～70岁，平均年龄64.4岁。患者术前根据简易智能量表(Mini Mentalstate Examination，MMSE量表)评分，分值均大于24。患者均无神经系统疾病，无酒精及药物依赖，无视觉听觉功能障碍，近期未行大型手术治疗，均受过小学以上教育。

1.2 方法 患者入院后均常规术前检查，3～7 d内行手术治疗，采用腰硬联合麻醉，手术方式为切开复位内固定术、有限切开闭合复位内固定术和关节置换术。

1.3 评定标准 手术后第7天，用MMSE量表对该患者进行测试，低于术前2分或更多者视为POCD。

1.4 统计学分析 计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两种术式术后复发率比较 见表1。

表1 两种术式术后复发率比较

2.2 不同手术时间复发率比较 见表2。

表2 不同手术时间复发率比较

3 讨论

目前，老年人POCD的发病机制还不很明确。可能机制包括以下几个方面:随着年龄的增加，中枢神经系统发生衰退，这是导致POCD的重要因素，具体表现在:(1)神经元受损:随着年龄增加，大脑皮质萎缩，神经元体积缩小，数目减少，树突和突触数目也减少;出现胶质细胞增生，替代受损神经元。(2)中枢神经递质的稳态失衡:随年龄增加，中枢胆碱能系统退化，而乙酰胆碱是中枢神经系统中重要神经递质之一，在中枢神经系统中参与精力集中、记忆和睡眠等过程。随着乙酰胆碱的下降，会出现中枢神经递质失调。(3)神经元可塑性受抑:随着年龄增加，海马神经元突触可塑性受抑，这也与认知功能损害相关。另外，麻醉药物对老年患者中枢神经系统的影响可能是导致POCD的原因之一［3］。有学者认为，手术方式也可能是POCD产生的因素之一，研究表明，老年人、较大手术患者、心脏手术患者及术前有抑郁症患者POCD发病率较高［4］。髋部骨折多发生于老年患者，发病率高，一般均需要手术治疗，手术创伤大，术后恢复时间较长，易发生POCD。

髋周围骨折是老年人最常见的一种骨折，主要包括股骨颈骨折和股骨转子间骨折，由于患者年龄较大，手术时间和术后卧床时间较长，较其他骨折更容易发生POCD。Newman等［5］研究表明:年龄为40～59岁的髋关节周围骨折的患者，POCD发生率为19.2%。Ancelin等［6］对60岁以上的髋关节手术患者研究显示POCD发生率为32.7%。我们对我院2001至2010年92例60～70岁髋关节周围骨折的患者进行统计学分析发现，POCD的发生率为30.43%。对我院髋部骨折患者术后回顾性分析显示，POCD的发生率与髋部骨折后手术类型无明显关联，而与手术时间密切相关。手术时间超过3 h的患者术后POCD发生率明显高于手术时间小于3 h者。Moller等［1］研究表明，高龄是发生POCD的最大危险因素，而术中、术后缺氧和低血压同样与POCD相关。Lundstrom等［7］证实术后持续性低氧血症与POCD有一定关系。随着手术时间延长，手术损伤较大，术中出血相对较多，出现缺氧和低血压的几率较大。这可能是造成长时间手术易发生POCD的机制之一。使用麻药会对神经细胞产生影响，持续吸入1.2% ～2.5%的异氟烷6 h，将会增加Aβ蛋白的聚集率并提高其在星形胶质细胞中的毒性作用［8］。Bruce等［9］发现，使用衡量的N2O和氟烷后可使视觉感受、瞬时记忆、认知、运动反应能力出现下降。麻醉药可以抑制中枢胆碱能系统的功能，包括抑制突触体对胆碱的摄取，抑制乙酰胆碱的释放，阻断乙酰胆碱受体，并影响其他神经递质的释放，导致神经递质失衡。目前认为POCD的发生与其抑制中枢胆碱能系统有关。人随年龄增大逐渐衰老，神经元数目减少，大脑皮质萎缩。随着中枢神经胆碱能系统的逐渐退化和神经元的可塑性受到抑制，抵抗各种损害因素的打击能力也逐渐下降。所以老年人在麻醉状态下，由于脑代谢异常和脑血流减少，可导致中枢神经元和神经系统长期甚至永久性改变。其发生机制可能为［10］:(1)会使中枢神经递质失衡和受体系统功能异常，从而导致患者术后学习、记忆力等一系列变化。(2)会导致神经元之间的突触可塑性改变，影响神经元之间的信号传递，其中对长时程增强(LTP)和长时程抑制(LTD)的影响最为重要。麻醉药物对LTP抑制、LTD的易化作用是POCD发生的重要因素之一。(3)麻醉药物还可以促使神经细胞凋亡、改变神经细胞蛋白质表达，同时使用麻醉药时导致的脑血流量减少会产生缺血性损伤。对于青年，神经系统代偿能力较强，能够对抗麻醉药物产生的损伤作用及机体的打击，因此很少发生POCD。髋关节周围手术较大，手术时间长，多发于高龄患者，术后卧床时间较长，有此诱发的POCD也较常见。麻醉药物的用量及作用时间对POCD的发生起着重要作用，手术时间越长，使用麻醉药量越大，麻醉药对机体的影响越大。麻醉药物通过对中枢胆碱能系统功能的抑制，LTP抑制和神经细胞毒性作用对中枢神经系统产生影响，诱发POCD的产生。为了减少POCD的发生，应尽量减少手术时间，术中术后防止低血压，低血氧的发生，根据手术时间合理应用麻醉药物，减少麻醉药物的毒副作用。术后常规心电监护，密切观察患者意识变化，有效术后镇痛，加强营养，充足睡眠，必要时及时给与心理干预，可有效地降低POCD的发生率。

1 Moller JT，Cluitmans P，Rasmussen LS，et al.Long-term postoperative cognitive dysfunction in the elderly ISPOCD1 study.ISPOCD investigators.International Study of Post-Operative Cognitive Dysfunction.Lancet，1998，351:857-861.

2 Dodds C，Allison J.Postoperative cognitive deficit in the elderly surgical patient.Br J Anaesth，1998，81:449-462.

3 张毅，苏敏.全髋关节置换不同麻醉方式对老年患者术后认知功能的影响.新疆医学，2011，41:20-21.

4 Bedford PD.Adverse cerebral effects of anaesthesia on old people.Lancet，1955，269:259-263.

5 Newman MF，Grocott HP，Mathew JP，et al.Report of the substudy assessing the impact of neurocognitive function on quality of life 5 years after cardiac surgery.Stroke，2001，32:2874-2881.

6 Ancelin ML，de Roquefeuil G，Ledesert B，et al.Exposure to anaesthetic agents，cognitive functioning and depressive symptomatology in the elderly.Br J Psychiatry，2001，178:360-366.

7 Lundstrom LH，Nygard E，Hviid LB，et al.The effect of thoracic epidural analgesia on the occurrence of late postoperative hypoxemia in patients undergoing elective coronary bypass surgery:a randomized controlled trial.Chest，2005，128:1564-1570.

8 Eckenhoff RG，Johansson JS，Wei H，et al.Inhaled anesthetic enhancement of amyloid-beta oligomerization and cytotoxicity.Anesthesiology，2004，101:703-709.

9 Bruce DL，Bach MJ，Arbit J.Trace anesthetic effects on perceptual，cognitive，and motor skills.Anesthesiology，1974，40:453-458.

10 曹君瑜，杨晓斌，汤慧，等.不同麻醉方式对老年患者术后认知功能影响的比较.浙江医学，2007，29:244-246.