心理干预对高焦虑型老年患者硬膜外麻醉及术后镇痛效果的影响

张泽 郭琼梅 周长浩

连续硬膜外麻醉是下肢手术常用的麻醉方法，然而部分患者的应激心理和对麻醉知识的缺乏干扰了患者对麻醉效果的正确判断。在临床中，我们发现老年患者常常比青壮年对于手术更具有恐惧和焦虑感。研究证实，术前焦虑程度与术中麻醉药的用量有正相关性，术前高度焦虑的患者可能在术中出现血压升高、心率增快，对麻醉药的需求量也会明显增加，但老年患者往往不能耐受大剂量的麻醉药［1］。本研究拟通过对高焦虑型老年患者进行麻醉前心理干预，观察其对连续硬膜外麻醉及术后镇痛效果的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究已获本院伦理委员会批准，所有患者或其家属签署了知情同意书。选择择期连续硬膜外麻醉下行髋关节置换术的患者60例，ASAⅠ～Ⅱ级，年龄65～75岁，体重55～65 kg，无心血管和神经系统疾病，无精神心理疾病史，无内分泌疾病史，受教育程度和社会背景相近。采用随机数字表法，将患者随机法分为对照组和心理干预组，每组30例。患者一般情况及术中情况比较差异无统计学意义(P＞0.05)。

1.2 方法 患者均在连续硬膜外麻醉下行髋关节置换术，术后均进行硬膜外自控镇痛。所有患者麻醉手术均成功实施，麻醉方法和手术方式一致。手术时间3 h内，术前平均住院日3 d，总住院时间平均15 d。对照组行常规髋关节置换术准备，心理干预组在常规髋关节置换术准备的基础上进行心理干预。

1.3 心理干预措施 心理干预组患者于手术前2 d即开始进行心理干预治疗，包括:(1)提供信息:术前向患者提供手术中的有关信息，包括手术所需体位、手术方法、手术时间等，讲清手术的必要性，做好解释及安慰工作，鼓励患者勇敢面对手术，调节患者的焦虑、恐惧情绪，使患者尽可能的在心理和行为上适应麻醉和手术;(2)认知疗法:向患者介绍连续硬膜外麻醉的基本原理、步骤、可能出现的术中或术后并发症，告诉患者麻醉中和麻醉后的肢体反应，特别是要区分主观疼痛“疼”和客观疼痛“感觉”，术后使用镇痛泵的利与弊及手术实施的简要过程;向患者表达麻醉医师的关心，将邻床或其他患者的治疗经过及手术成功的病例作为典型，增强其自信心，消除其对手术麻醉的误解，达到脱敏的效果;使患者逐渐接受手术、麻醉这一现实。心理治疗时间每天20～40 min。

1.4 麻醉实施 所有患者均实施连续硬膜外麻醉，选择L2～3间隙行硬膜外穿刺置管成功后，平卧位，硬膜外导管回抽无异常后给予试验量2%利多卡因3 ml，5 min后测麻醉阻滞平面后给予0.894%甲磺酸罗哌卡因12 ml。整个麻醉过程由同一麻醉医师完成，麻醉20 min后开始手术。

1.5 指标监测 记录心理干预前(T0)、麻醉前(T1)、麻醉操作中(T2)、手术开始前即刻(T3)、手术开始后30 min(T4)和术毕(T5)时患者的平均动脉压(MAP)和心率(HR)，记录术中患者要求给予镇静药物的情况。于术后24 h和48 h通过视觉模拟评分(VSA)评估硬膜外镇痛效果。

1.6 统计学分析 应用SPSS 13.0统计软件，计量资料以表示，组内比较采用重复测量设计的方差分析，组间比较采用两样本均数的t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组MAP和 HR比较 与 T0时比较，对照组 T1～4时MAP和T1～3时HR升高(P＜0.05);与对照组比较，心理干预I组T1～4时MAP和T1～3时HR均升高(P＜0.05)。见表1。

表1 2组不同时间点MAP和HR比较n=30，±s

表1 2组不同时间点MAP和HR比较n=30，±s

注:与 T0 比较，*P ＜0.05;与对照组比较，#P ＜0.05

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2.2 2组术后镇痛VAS评分比较 术后24 h和48 h时心理干预组评分均低于对照组(P＜0.05)。见表2。

表2 2组术后镇痛VAS评分比较n=30，±s

表2 2组术后镇痛VAS评分比较n=30，±s

注:与对照组比较，*P ＜0.05

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2.3 术中镇静药使用情况 心理干预组镇静药使用率低于对照组(P＜0.05)。见表3。

表3 2组患者镇静药使用情况的比较n=30，例(%)

3 讨论

随着社会步入老龄化，老年人的手术需求逐渐增多，同时由于老年患者合并其他系统疾病，尤其是心血管系统疾病较多，对麻醉和手术耐受性较差。因此保证老年患者的麻醉效果和维持围术期血流动力学平稳尤为重要。

患者术前的恐惧和焦虑会产生一系列心理和生理应激反应，使痛阈值降低，麻醉成为手术患者重要的心理应激原，老年患者对疾病的关注程度更高，心理承受能力较差，同时又缺乏对麻醉和手术过程的认识，因此会出现更为严重的焦虑状态，对神经、内分泌和循环系统产生不利影响。从心理上对患者进行积极地暗示和干预，使其对麻醉和手术进行初步了解，可以创造一个良好的围手术期环境［2］，同时缓解老年患者的焦虑情绪，减轻应激反应对机体的影响［3］。

研究表明，不可知的恐惧和痛苦对人心理的伤害远远大于可预见的恐惧和痛苦［4］，术前心理干预可让患者正确认识和了解其所面临的一切，提高其心理应激水平，有利于维持生理指标的稳定。庞晓燕等［5］研究了术前心理干预对交感与副交感平衡的心率变异性频域的影响，提示心理干预可以明显地提高迷走张力，减轻围术期应激反应。本研究结果显示，心理干预组的硬膜外麻醉过程中血流动力学平稳，镇静药使用量明显减少，术后镇痛效果好。而对照组由于多度的紧张恐惧，对触觉和痛觉分辨不清，多数患者麻醉和镇痛效果差，血流动力学波动明显，镇静药使用增加。同时心理干预加强患者术后疼痛调控机制，改善了以前单纯使用镇痛药物的局限性，可明显促进术后镇痛效果［6］。提高了老年患者围麻醉期的安全性。

综上所述，麻醉前积极的心理干预有利于缓解患者的焦虑和恐惧，可以优化麻醉及术后镇痛效果，有利于血流动力学稳定，提高了老年患者围麻醉期的安全性。

1 Maranets I，Kain ZN.Preoperative anxiety and in traopertive an esthetic requirements.Anesth Analg，1999，89:1346-1351.

2 田夏青，李瑞利，许夕霞，等.心理干预对胃癌并糖尿病患者术后恢复的影响.河北医药，2011，33:1739-1740.

3 白清林，闫文正，戴启宇，等.心理干预对患者围术期血清皮质醇和血糖的影响.实用医药杂志，2006，23:1376.

4 姜乾金主编.医学心理学.第1版.北京:人民卫生出版社，2004.118-148.

5 庞晓燕，王向.围手术期心理干预对心率变异性及疼痛耐受性的影响.临床麻醉学杂志，2007，23:715-716.

6 曹彦，强世莉.麻醉前心理干预对剖宫产患者麻醉及术后镇痛效果分析.中国误诊学杂志，2008，8:7106-7107.