糖尿病与冠状动脉狭窄程度的临床相关分析

于文华 乔志强 丛洪良

糖尿病是多种心脑血管疾病的重要病因和危险因素，近年来冠心病合并糖尿病的患者日渐增多，本文通过比较单纯冠心病患者与冠心病合并2型糖尿病患者2组人群行经皮冠状动脉介入术(PCI)治疗预后指标，探讨2型糖尿病与冠状动脉病变特点及预后之间的关系，进一步认识糖尿病作为冠心病患者危险因素的作用。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2009年5月至2010年5月天津市胸科医院心脏科住院行冠状动脉造影1支或以上心外膜冠状动脉狭窄≥50%诊断冠心病、行支架术且病历资料完整者1 356例。男960例，女396例;入选患者中合并糖尿病292例(糖尿病组)，无糖尿病1 064例(非糖尿病组)(糖尿病诊断符合2004中国糖尿病防治指南诊断标准)。2组患者性别比、年龄、高血压病史、吸烟史、体重指数(BMI)、收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、脉压指数(PPI)、血清胆固醇、三酰甘油、高密度脂蛋白(HDL-C)、低密度脂蛋白(LDL-C)、尿酸比较，差异有统计学意义(P＜0.05)，糖尿病组SYNTAX积分高于非糖尿病(P＜0.01)。见表 1。

表1 2组一般资料比较

1.2 入选标准 (1)临床病史为患者本人提供并且资料详实者。(2)经CAG证实且符合以下两种情况项者:①CAG提示至少一支血管狭窄≥70%;②临床确诊的冠心病的患者且已经置入支架进行治疗的患者。(3)PCI治疗成功。排除标准:(1)血流动力学不稳定状态或出现心源性休克或射血分数＜40%。(2)靶病变介入治疗不成功者。(3)3个月内中枢神经系统器质性损害。(4)住院期间发现恶性肿瘤预期寿命小于1年患者。(5)合并心肌病或多脏器功能衰竭患者。(6)行瓣膜修补术或置换手术或心脏移植手术。(7)住院期间死亡患者。

1.3 方法 所有患者住院期间行冠状动脉造影，常规取左前斜30°、右前斜45°及头脚轴状位投影，观察冠状动脉病变的支数及狭窄程度并计算SYNTAX积分［1］。依据SYNTAX积分划分为高、中、低3组，SYNTAX评分0～22分为低分组，评分23～33分为中分组，评分≥33分为高分组。对比各组一般资料及心血管事件发生情况。

1.4 统计学分析应用SPSS 17.0统计软件，计量资料以表示，采用方差分析满足正态性和方差齐性的计数资料采用χ2检验，应用Logistic逐步回归分析评价各危险因素与冠心病的危险性的关系，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 糖尿病组和非糖尿病组SYNTAX积分情况比较 糖尿病组在SYNTAX积分分组中，从低分组、中分组到高分组中所占比例逐渐升高，且组间比较差异有统计学意义(P＜0.01)。见表2。

表2 SYNTAX积分各组中糖尿病组和非糖尿病组比较例(%)

2.2 冠心病合并糖尿病患者与单纯冠心病患者预后分析 与单纯冠心病患者比较，冠心病合并糖尿病患者在随访期间发生心绞痛的比例较高(21.9%，11.7%，P＜0.05);糖尿病组死亡比例较高(5.5%，0.8%，P＜0.01);糖尿病组发生总的主要心脑血管事件(major adverse cardiac and cerebrovascular events，MACCE)比例较高(27.1%，15.4%，P＜ 0.05)。糖尿病组再发心肌梗死(myocardial infarction，MI)、靶血管重建(target vessel rebuild，TVR)比例较高，而卒中比例稍偏低，但2组比较差异无统计学意义(P＞0.05)。见表3。

表3 冠心病合并糖尿病患者与单纯冠心病患者PCI治疗1年预后分析 例(%)

2.3 多因素回归分析结果 合并糖尿病患者中，以有无冠心病为因变量，选择单因素分析中有意义的性别、年龄、高血压史、吸烟史、SBP、DBP、胆固醇、三酰甘油、HDL-C、LDL-C、BMI、尿酸为自变量，进行logistic多元回归分析，结果性别、年龄、吸烟史、高血压史、HDL-C进入回归方程，其中性别和糖尿病史对冠心病有独立的预测价值(OR=0.956，95%CI 0.942 ～0.970)。见表4。

表4 Logistic多元回归分析结果

3 讨论

SYNTAX评分系统提供了一种更完善、更全面的方法评估冠脉病变的严重程度，它不仅考虑了有意义的病变支数及它们所处的血管，而且也充分评估了每个病变各自的复杂程度，包括病变处有无钙化、血栓，是否分叉病变及分叉病变类型等。可以看出较传统冠脉病变评估方法，SYNTAX评分更好地对冠脉病变程度进行分层。一定程度上可防止因手术方式不当，所致的术后不良事件，并避免了内外科医师之间的争议。

本研究结果显示，糖尿病组SYNTAX积分均值大于非糖尿病组，SYNTAX从低到高，冠心病患者在行PCI再血管化治疗随访期间内发生MACCE事件的比例逐渐升高。冠心病患者在行PCI再血管化治疗后1年左右总体预后较好，在合并糖尿病的冠心病患者中，其SYNTAX积分均值都高于单纯冠心病患者，说明糖尿病病患者病变更复杂，介入治疗难度越高。

糖尿病是一种代谢性疾病，多系统可受累，容易导致全身血管病变。糖尿病是导致及增加冠心病发病率和死亡率的主要因素，目前冠心病在糖尿病患者中发病率为55%［2］。而在糖尿病合并冠心病患者中80%以上死于心血管病并发症，其中75%死于冠心病，是非糖尿病冠心病患者的2～4倍［3］。国内外研究显示，糖尿病可以加速动脉粥样硬化的发展，而且使病变更复杂、弥漫，且糖尿病患者冠状动脉病变较重，易出现多支，多处病变，病变易呈弥漫性改变［4，5］。事实上，糖尿病与冠心病之间不仅有许多共同的危险因素，比如饮食结构、运动量少、肥胖、高血脂、高血压等，而且二者的发病有其共同的病理生理基础，即内皮功能紊乱。研究发现，在糖尿病发生前期，已出现内皮功能障碍，胰岛内皮细胞代偿性增生，胰岛微循环出现高灌注，而随着糖尿病的进一步发展，内皮功能损伤进一步加重，最终使胰岛微循环灌注不足，胰岛功能失代偿［6］。

Logistic多元回归分析表明，在冠心病患者中，性别和糖尿病史对冠心病有独立的预测价值，性别是不可控制因素，而糖尿病患者一旦合并高血压临床预后明显恶化。另外，合并糖尿病患者高血压发病率高于未合并糖尿病者，这可能是因为糖尿病与高血压有共同的病理基础，即胰岛素抵抗［7］。Falcone等［8］认为高血糖引起代谢紊乱，其代谢产物可损失血管内皮，且糖尿病患者内皮损伤修复较慢，代谢产物可促进单核细胞、淋巴细胞向损伤内皮聚集，加剧血管内皮损伤，促进血管收缩、管腔变窄，同时内皮功能紊乱也能影响血管的舒缩功能，促进动脉粥样硬化的发生［9］。因此，对糖尿病患者，预防和治疗糖代谢紊乱对冠心病预防有重要意义。

综上所述，冠心病是糖尿病最常见的心血管并发症，糖尿病可促进冠状动脉粥样硬化进程，作为冠心病主要的可改变危险因素，对其深入认识并实施早期积极干预可延缓合并糖尿病患者的冠状动脉病变进展。另外，糖尿病与其他多重心血管危险因素如血糖异常等协同，通过损害血管内皮舒张功能，参与了冠心病的发生、发展过程，多项冠心病危险因素共存时尤为突出。因此，对糖尿病患者在积极降糖时，也要注意减少其他危险因素发生，可能对改善其预后具有重要意义。

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8 Falcone C，Nespoli L，Geroldi D，et al.Silent myocardial ischemia in diabetic and noondiabetic patientswith coronary artery disease.Int J Cardiol，2003，90:219-227.

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