卵巢卵泡膜细胞瘤CT影像特征及误诊分析

张郡 王淑兰

卵泡膜细胞瘤相对少见，仅占卵巢肿瘤的0.5% ～1.0%［1］，多为手术切除，而术前CT常误诊，给临床治疗造成干扰与误导。以往文献对本病的CT表现分析多为各种所见征象描述，然而本病术前误诊率较高，所以分析其CT特征的同时，更应重视造成误诊的因素的剖析，寻找误诊原因及防范措施，减少误诊，有重要的临床意义。虽然磁共振检查在妇科盆腔病变应用越来越广泛，但是往往受到一些因素的制约，如患者带有金属节育器、心脏起搏器等。CT检查方便、快捷、费用较低、检查时间短等，有重要的临床应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集病理证实、CT资料完整、误诊的卵泡膜细胞瘤7例。年龄36～65岁，平均年龄51.7岁;主要临床特点:阴道少量流血1例;盆腔包块为主诉3例，B超见盆腔包块;2例无自觉症状，体检发现;腹痛、腹胀、绝经后阴道流血1例。

1.2 方法 采用Philips MX8000、Siemens 16层螺旋CT。检查前饮水1000ml，充盈膀胱，扫描全腹。平扫后高压注射器注入对比剂100ml，流速2.5～4 ml/s，层厚5～8 mm 螺旋扫描。工作站冠状、矢状、VRT、MIP等重建。

2 结果

本组肿瘤单侧6例，左侧2例，右侧4例;双侧1例。类圆形5例，长条形1例，分叶状2例。肿块最大15.0 cm×14.0 cm×15.0 cm，最小3.5 cm ×4.2 cm ×4.0 cm。肿块边界较清晰7例，肿块与周围组织分界不清1例。腹水明显4例，少量积液1例。

2.1 CT平扫 密度均匀2例，但较子宫密度低;密度不均6例，内见斑片状低密度影，内可见圆形液性区1例，边界清楚(图1、2)，肿块内见点状钙化1例。

图1 同一患者，左侧卵巢卵泡膜细胞瘤

图2 左侧卵泡膜细胞瘤。动脉期瘤内多发细小血管，肿块本身强化差

2.2 增强扫描 肿块呈不均匀强化、强化低于子宫7例，强化程度接近子宫1例。延时强化5例(图3)，上升10 Hu左右，强化范围增大。1例瘤内见较多细小强化血管(图4)。均行子宫切除7例，合并子宫肌瘤3例，合并慢性盆腔炎1例，合并子宫内膜息肉1例，子宫内膜简单型增生3例。

2.3 误诊情况 误诊为卵巢恶性肿瘤3例，误诊为肌瘤2例，误诊为卵巢纤维瘤1例，误诊为对侧附件起源1例。以上，2/3以上为绝经后，平均55岁。本组平均51.7岁。多有雌激素水平增高，月经紊乱，60%绝经后女性伴阴道不规则流血。本组阴道不规则流血2例，仅占28.6%，这可能与所选皆为误诊病例有关。

图3 右侧卵泡膜细胞瘤，边缘较明显强化，近似子宫，伴腹水，误诊为附件恶性肿瘤

图4 右侧卵泡膜细胞瘤，因右侧阔韧带显示清晰，走形自然，而左侧韧带显示较差，故误诊为左侧起源

3 讨论

3.1 临床及病理 卵巢肿瘤种类多、结构复杂，正确的判断肿瘤的性质及病理类型，对选择合理的治疗方案有指导价值。卵泡膜细胞瘤来源于性索-间质，绝大多数为良性，恶性仅占3%［1］。多为单侧，3%为双侧。大小差别很大。多见于40岁

3.2 CT表现 结合文献［2－7］，其CT特征:(1)附件区实性肿块，直径5～10 cm，多为单侧。(2)呈类圆形，可分叶，边界清晰。(3)平扫较小瘤体密度较均匀，较大者多不均，肿块内见斑片状低密度影，少数见点状钙化。与子宫比，肿瘤多为等密度，少数为低密度。本组病例与子宫比均为低密度;1例(长径5 cm)密度较均匀，其余密度不均。与文献有一定差异。(4)肿瘤多轻微强化，个别强化明显。本组6例轻微不均匀强化，1例肿块内见圆形囊性密度区，边界清。1例较小肿瘤(直径4 cm)明显周边强化，高于子宫。有报道强化后肿瘤内可见较多的细小血管影，尽管如此，肿瘤实质仍为轻微强化，较有特征［2］。本组1例亦有此种表现，低增强瘤内见密集细小血管。卵泡膜细胞瘤的强化方式多为缓慢渐进性轻度强化，强化幅度20 Hu以内［2］。这与肿瘤细胞为成纤维样细胞，瘤内有大量胶原纤维有关。本组有6例符合此种强化方式，延迟强化程度平均10 Hu以上。本组延时扫描，均未超过5 min，所以强化幅度较文献较略低。(5)大于5 cm者约半数合并腹水，1%～3%的患者合并胸腹腔积液(Meigs综合征)，常青等［8］报道69.6%合并腹水。本组腹水4例，占57.1%，与文献相近;1例少量积液，难以明确产生原因。

3.3 误诊分析及防范

3.3.1 本病相对少见，临床及影像缺乏特异性，从而导致误诊。应该加强文献复习与病例总结，深刻认识其临床、病理基础、影像特征，才能减少漏诊、误诊。

3.3.2 同影异病及肿瘤的非典型表现导致误诊:本组最多误诊为卵巢恶性肿瘤。主因二者皆以实性肿块为主。卵泡膜细胞瘤常发生坏死、密度不均、腹水，CA125升高，故常误诊为卵巢癌。典型的以实性成分为主的卵巢癌可为双侧、形态不规则、边界不清，呈不均匀明显强化，此有别于卵泡膜细胞瘤的单发、形态规整、边界清晰、弱强化等。另外，卵巢癌肿块较小，腹水量大，可有转移，而卵泡膜细胞瘤多较大，少量腹水，周围脏器受压而无受侵。卵泡膜细胞瘤表现不典型时注意鉴别。本组误诊病例不典型表现:①肿块分叶，合并盆腔炎，肿瘤边界模糊，与周围组织分界不清，给鉴别造成困难。②肿块明显、不均匀强化，与卵巢癌相似(图3)，应综合其他资料鉴别。

部分本组误诊病例，不易与浆膜下肌瘤或阔韧带肌瘤鉴别。肌瘤发病率高，CT表现多样，二者易混淆。本组2例误诊为肌瘤。典型肌瘤为:①盆腔内边界较清晰的圆形肿块，密度多不均，单发、或多发。②CT见肌瘤内“漩涡征”。③增强扫描肌瘤与子宫肌层同步明显强化，强化曲线呈快进型。而卵泡膜细胞瘤内多不规则低密度或囊变区，不同于肌瘤“漩涡征”，增强扫描为轻度-中度不均强化，且肿瘤延时强化，此点有别于肌瘤及其他肿瘤。但少数卵泡膜细胞瘤可明显强化，接近于子宫，单靠CT难与肌瘤鉴别。本组误诊为肌瘤原因:肿块与子宫关系密切;强化程度近似子宫;未对肿块的延迟强化特点引起足够的重视。

1例误诊为卵巢纤维瘤，两者均属性索间质来源肿瘤，影像表现鉴别困难。卵巢纤维瘤钙化相对较多，强化略明显。本组1例因肿瘤较均匀中度强化，故误诊。最终区别二者需病理。

3.3.3 肿瘤的起源难以判断，导致误诊:盆腔肿块较大时(＞5 cm)，定位较难 。本组1例起源误诊。MSCT有助于病变起源的辨别。薄层轴位图像是判断肿块起源的基础，同时应结合冠状、矢状重建综合分析。仔细观察子宫双侧韧带，沿其走行，寻找卵巢。观察肿块与卵巢的关系。可是很多情况下正常的卵巢难显示，增加了问题的难度。同时应观察肿块与子宫的联系。多数情况下，较大的肿块会对起源侧的子宫韧带推压或牵拉移位，导致韧带走形的变形及正常解剖结构消失。但有时依据韧带的形态判断肿瘤的起源仍较为困难。本组误诊1例，肿瘤起源侧阔韧带显示清晰，走形自然，而对侧阔韧带却因肿瘤的挤压显示不清，从而导致误诊(图4)。所以应该综合多个器官位移情况，尤其子宫中心偏移的方向，价值较大。

3.3.4 缺乏足够、完整的的影像学检查资料:MRI检查可以早期发现病变，有重要价值［8－10］。MRI对组织特征的判断优于CT。本组病例未行MRI检查。表现不典型者及时进行较全面的检查，发挥各种方法的优点，相互补充，可尽量减少误诊。

总之，CT虽能很好显示大多数卵巢卵泡膜细胞瘤的特征，但工作中更应该注意分析不典型CT表现，必要时综合运用多种检查方法，进行鉴别，减少误诊。

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