徐漠研,张昕,孟立珊,安林静,孟园,刘力畅
(1.解放军第302医院院长办公室,北京100039;2.解放军第302医院肝脏肿瘤诊疗与研究中心;3解放军第302医院肝纤维化诊疗中心;4.解放军第302医院综合门诊部)
原发性肝癌是临床常见恶性肿瘤之一,因其早期症状不明显,容易被临床漏诊,大多数患者确诊时已经属于中晚期,并因此失去手术机会而只得选择非手术治疗[1]。氩氦刀治疗后,患者会出现一些不良反应,是其长期住院治疗的主要原因之一,在一定程度上影响了患者后续治疗方案的实施。特别是严重的并发症会影响患者的预后,甚至导致患者死亡。本文回顾分析我中心患者相关资料,归纳原发性肝癌氩氦刀术后的并发症,探讨其防治方法和护理措施,现报道如下。
1.1 临床资料 回顾性分析2008-2011年在解放军第302医院肿瘤中心治疗的640例原发性肝癌氩氦刀术后患者的临床资料,统计患者治疗后1个月内发生的并发症及其护理记录,归纳术后并发症及预防性护理应对方案。本组患者男350例、女290例;年龄25~75岁,平均(49.5±20.7)岁,所有患者均经临床表现、影像学、实验室或组织病理检查等确诊。所选病例同时符合下列条件:(1)无明显心肺肾等重要器官器质性病变;(2)肝功能ChildA-C级;(3)健侧肝脏门静脉内无癌栓,肝内胆管内无癌栓。
1.2 手术方法 使用第三代氩氦刀治疗系统采取局部麻醉至肝被膜,先行皮肤小切口,B超或CT引导下将经皮肝穿刺胆管造影(percutaneous transhe-patic cholangiography,PTC)针穿刺至肿瘤内,拔出针芯,导入导丝,拔出穿刺针沿导丝置入带鞘的扩张管,取出导丝和扩张管,仅留置非金属鞘管,然后沿鞘管插入超导刀至肿瘤部位,通入氩气治疗。开启氩气冷冻,使病灶中央温度达到-120~-160℃关闭氩气;开启氦气,快速升温至30℃,关闭氦气;重复2次,退出氩氦刀,以吸收性止血绫填塞穿刺针道,治疗结束。
1.3 结果 640例患者在手术中和手术后发生不良反应的情况,具体见表1。
表1 氩氦刀治疗术后不良反应发生情况(N=640)
2.1 皮肤护理 氩氦刀过程中超低温导致刀道局部冻伤,分为Ⅰ、Ⅱ度冻伤[1]。对于可能出现周围组织冻伤的患者,术中用温盐水手套袋保护皮肤或用干纱布隔离皮肤[2],用这种方法对周围组织保温,可较好解决皮肤冻伤问题[3]。皮肤冻伤处术后要保持伤口局部干燥,伤口以安尔碘棉签消毒,2次/d;无菌输液贴或无菌纱布覆盖有淤血处,及时涂抹多磺酸黏多糖软膏,2次/d;必要时给予局部氧疗,5~6L/min,3~4次/d,5~10min/次。
2.2 疼痛护理 疼痛多与吸收性止血绫填塞穿刺针道刺激肝包膜及肿瘤坏死[1]、与腹带包扎过紧、与持续胸腹部被动体位有关。针对疼痛患者,护理人员主要是加强术前指导和心理护理。如术前给患者讲解术后疼痛的原因、程度、持续时间、疼痛耐受性的个体差异等,以减少患者的焦虑情绪。术前常规性给予盐酸哌替啶500mg肌内注射,地西泮10mg肌内注射。术后护士应加强巡视,听取患者主诉,密切观察疼痛的部位、性质、程度等。观察腹带包扎松紧是否合适。把手伸进患者后背,按摩肩背部和腰部。对于疼痛较轻能耐受者不予镇痛处理,并告知患者肝区疼痛,腹痛是术后正常反应,短期内可自行减轻或消失,耐心向患者做好解释工作。对于疼痛较重者,在诊断明确的情况下,遵循疼痛三阶梯治疗原则给药。
2.3 消化道护理 麻醉镇痛药物等刺激迷走神经,引起反射性兴奋,易引起恶心、呕吐、呃逆等消化道症状。在护理上,术前1d应指导患者进食清淡易消化的食物,手术前禁食;术中预先给予止吐药物;耐心向患者讲解呕吐的原因,加强心理疏导,提高心理耐受力;术后及时清理呕吐物,给予按压内关穴位;适当给予止吐剂,鼓励进清淡易消化饮食;第2天鼓励患者进高热量、高蛋白、高维生素饮食,少量多餐。出现呃逆时可掐按内关穴、少商穴及掐按中指、刮眉棱骨,术后指导患者用长吸管饮水,防止发生呛咳,呃逆严重者给予甲氧氯普胺10mg肌内注射或普鲁卡因4ml口服。
2.4 发热护理 冷冻后肿瘤细胞坏死释放致热源引起吸收热。嘱患者多饮水,同时向患者解释说明术后短期内发热为术后常见的症状,为暂时性的。发热为肿瘤坏死引起的吸收热,随着时间推移可逐渐恢复正常,在思想上消除患者紧张与疑虑。患者术后体温不超过38.5℃,不予特殊处理,嘱其卧床休息,多饮水。术后常规应用抗生素,体温多在3~5d恢复正常。体温超过38.5℃者,遵医嘱给予复方氨林巴比妥或柴胡肌内注射或予以吲哚美辛栓纳肛,同时配合物理降温。
2.5 排尿护理 患者术后因情绪紧张,被动平卧位,改变了排尿习惯,因而不能自行排尿。术前向患者讲解手术的相关知识,使患者了解手术流程,指导患者术前1~2d练习床上排尿。术后给予膀胱处热敷或按摩,听流水声刺激排尿。
2.6 出血护理 抗癌药物反流引起胃黏膜损害、剧烈呕吐和呃逆,引起食管、胃底静脉曲张破裂,肝功能损害导致凝血功能障碍[4],易引发消化道出血。对伴有门静脉高压引发胃底及食管静脉曲张的患者加强饮食指导,避免粗糙带骨带刺食物,积极治疗呕吐和呃逆。遵医嘱应用胃黏膜保护剂等,严密观察患者消化道出血征象,一旦发生呕血便血,绝对卧床休息,动态监测生命体征、尿量,依据神志、血压、脉搏、尿量及末梢循环情况判断出血量,遵医嘱立即止血、输血、补液等治疗。
2.7 肠道护理 术前肠道清洁不充分、术后卧床24h、止痛药物的使用等都可使肠蠕动减慢,导致肠梗阻的发生。指导患者术前晚餐进食清淡易消化食物,术前禁食,排空大便,如大便排出不畅,给予清洁灌肠,确保肠道通畅。术后询问患者是否肛门排气,术后3d未排大便者,给予清洁灌肠。
原发性肝癌是我国的常见恶性肿瘤之一,发病率居恶性肿瘤第3位。由于肝脏强大的代偿功能,大部分肝癌在发现时已属中晚期且多伴有肝硬化,错过了最佳手术治疗时机[5]。氩氦刀治疗术的近期疗效显著,是目前国内外普遍使用并公认的有效治疗方法,不仅可使肿瘤缩小,改善临床症状,还具有微创性可重复性、疗效强、定位准确等优点。在治疗过程中肿瘤组织坏死后可出现一系列并发症,对患者的生理心理产生一定的影响,甚至影响其后续治疗或产生轻生的念头。因此,重视术前病例的选择,术中规范操作,术后加强保肝对症治疗,密切观察病情变化,认真落实各项护理措施,加强心理护理,减少或防止术后并发症的发生,可明显提高患者的治疗效果,提升患者的生活质量。
[1]安林静,张昕,王新真,等.经皮肝穿刺氩氦刀靶向治疗肝癌不良反应的观察与护理[J].中国实用护理杂志:下旬刊,2007,23(9C):1-2.
[2]林娟,隋永红,管付岩,等.76例肿瘤氩氦刀冷冻治疗并发症护理[J].临床肿瘤学杂志,2005,10(2):197-198.
[3]张宗成,李凯斌,蒋健霄,等.氩氦刀治疗晚期肺癌的临床观察[J].临床肿瘤学杂志,2003,8(3):193-194:197
[4]周玉珍.肝动脉化疗碘油栓塞并发症的分析与护理进展[J].护理研究,2007,21(17):1515-1516.
[5]徐克诚,江石湖.消化病现代治疗[M].上海:上海教育出版社,2001:345-358.