颅骨多点钻孔间接血流重建术治疗烟雾病患者的护理配合

羌虹，郭小兰，赵文元，戴冬伟

（1.第二军医大学长海医院麻醉科手术室，上海 200433；

2.第二军医大学长海医院 神经外科）

颅骨多点钻孔间接血流重建术治疗烟雾病患者的护理配合

羌虹1，郭小兰1，赵文元2，戴冬伟2

（1.第二军医大学长海医院麻醉科手术室，上海 200433；

2.第二军医大学长海医院 神经外科）

目的 探讨烟雾病患者行颅骨多点钻孔间接血流重建术的护理配合方法。方法 回顾性分析并总结2009年9月至2012年7月第二军医大学长海医院神经外科收治的67例行颅骨多点钻孔间接血流重建术的烟雾病患者的临床资料。结果经过精心的治疗和护理，本组67例患者中，66例患者痊愈出院，1例缺血型烟雾病患者术后出现大面积脑梗死后经积极治疗好转出院。结论 颅骨多点钻孔血流重建术是治疗烟雾病的一种有效术式，规范科学的护理配合有利于间接血流重建术的顺利开展，对促进患者康复及预防并发症起着至关重要的作用。

烟雾病；颅骨多点钻孔；间接血流重建；手术护理

烟雾病又称Moyamoya病，是一种原因不明的表现为床突上段颈内动脉及其大脑动脉环的主要分支进行性严重狭窄直至闭塞为主要特征的特发性疾病。该病最早在1957年由Takeuchi等在日文文献中予以描述并命名烟雾病［1］。烟雾病发展呈年轻化趋势，目前尚无有效的药物可以治疗MMD［2］。颅骨多点钻孔间接血流重建术是长海医院神经外科用于治疗烟雾病的常用且极其有效的一种术式［2］，但由于该病病因不明、致残及致死率较高、症状复杂多样［3］、术后并发症及护理问题多等特点，如何做好烟雾病患者术中护理配合是确保手术效果以及减少并发症的重要环节。2009年9月至2012年7月，第二军医大学长海医院神经外科收治的烟雾病患者67例，经实施颅骨多点钻孔间接血流重建术，效果良好，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 2009年9月至2012年7月，第二军医大学长海医院神经外科收治的烟雾病患者67例，所有患者均在术前经全脑血管造影确诊为原发性烟雾病。67例患者中男31例、女36例；年龄19～55岁，平均（34.40±10.29）岁；其中出血型烟雾病患者21例，均为突发起病，症状多为头痛、意识障碍等；缺血型患者46例，多为渐进性病程，以寡言少语、头晕、头痛、自觉肢体无力、视野缺损为主要临床表现。

1.2 治疗方法 所有患者均实施双侧颅骨多点钻孔间接血流重建术。患者取仰卧位，头抬高15～20°，经口插管静吸复合全身麻醉，常规消毒铺巾。行过顶结节大冠状切口，全层切开头皮向后翻向顶枕部，尽量保护好骨膜，暴露额颞顶部颅骨，在预先设计的好钻孔位置行双侧颅骨钻孔，主要区域位于大脑前动脉对应额部、大脑中动脉对应颞顶部。骨孔大小直径约2 cm，钻孔完毕后以11号尖刀十字切开硬脑膜并挑开蛛网膜。操作骨孔时保护好硬脑膜及脑皮层表面的血管，尽量少用双极电凝，创面谨慎止血后予以明胶海绵填塞骨孔，逐层关颅，皮下留置引流管，结束手术。

1.3 治疗结果 66例患者经过精心的治疗和护理后痊愈出院；1例缺血型烟雾病患者术后大面积脑梗死，经积极治疗后好转出院。

2 护理

2.1 术前准备

2.1.1 心理护理 为提高手术室护理质量，我院配备专病、专职护士对患者进行术前、术后的访视。烟雾病患者术前大多存在恐惧、悲观的心理，担心手术效果，情绪波动较大。访视护士应主动关心、体贴患者，给予心理支持，向患者讲解手术的麻醉方式、手术过程及同类手术患者的康复情况，以增强患者信心，消除不良情绪，使患者能够主动积极地配合治疗和护理。

2.1.2 术前准备 （1）患者准备 术前3 d连续监测患者基础血压。提前训练患者在床上大小便，以避免术后因不习惯在床上排便引起便秘或尿潴留。术前半小时头部备皮，避免头皮破损出血，以减少术后伤口或颅内感染，术前保证充足睡眠。术晨准备：取下活动义齿，指导患者排空大小便，备好术中用药、交叉配血单、MRI、脑血管造影资料、病历等物。（2）手术物品准备 手术前器械护士及巡回护士应将各自负责的器械、特殊用物等仔细检查核对，以确保手术顺利进行。巡回护士及器械护士应具备熟练的专业能力，掌握术区解剖结构、常规手术方法及步骤，各种器械及仪器的名称及用途，特别要保证气钻使用保养及钻头的的及时更换等细节问题。术前需准备的手术物品：脑外器械，气动磨钻，滴水双极电凝，可调节精密输液器，一次性头皮夹，11号刀片数枚，骨蜡，可吸收止血海绵，可吸收缝线，引流管，脑外硅胶头托等。（3）手术体位 患者取正仰卧位，头部抬高15～20°，用神经外科专用头托固定头部，双眼敷金霉素眼膏，并以贴膜贴住眼周防止角膜灼伤。棉花塞住双耳，防止消毒液进入耳内。

2.2 术中护理

2.2.1 巡回护士配合 （1）麻醉前做好三方核查，心理护理，告知患者在术后全身麻醉拔管前避免烦躁，防止血压剧烈波动，在能耐受情况下做好气管拔管前的配合；（2）保证气钻的功率、钻速及氮气量足，随时解决突发问题；（3）术中加强生命体征监测，注意血压变动，将血压控制在术前基础血压水平，不能过低。间接血流重建手术围手术期存在着潜在的缺血风险，故术中麻醉及生命体征监测控制对于预防术中术后缺血并发症至关重要，术中的血压维持在术前基础血压以利于脑正常灌注和脑功能的恢复，术中长时间低血压易诱发脑梗及加重术后脑水肿［4］，所以作为手术配合的护士要提高警惕，注意术中血压变化，及时汇报异常情况。遵医嘱执行术中患者体位变换以及补液等各项操作。（4）为保证滴水双极电凝的良好使用，调节好精密输液器，有效控制液体的滴速；（5）密切注意手术进展，随时供应手术物品。

2.2.2 洗手护士配合 （1）熟练掌握器械的使用方法及熟悉手术步骤；（2）暴露头皮时用庆大霉素盐水纱布覆盖，起到防感染作用；（3）根据钻孔部位选择大小合适的气钻钻头，钻孔时用生理盐水加庆大霉素冲洗，将20 ml注射器头端接静脉留置针软管，既可防止骨屑飞溅，有效控制感染，又可观察钻孔的程度，防止误伤脑组织；（4）颅骨孔用骨蜡涂抹创面，可有效止血，对硬脑膜表面的出血宜使用低功率双极电凝止血，避免相邻脑膜血管损伤，保重供体血管数量；（5）切开硬脑膜、蛛网膜时，刀片易钝需及时更换；（6）不慎造成脑表面的微小出血应使用可吸收止血海绵压迫填塞止血为主，避免大面积烧灼；（7）关闭切口前认真清点缝针、脑棉片、刀片等手术用物。

2.3 术后护理 术后密切监测血压、氧饱和度等，及时复查CT，防止术后早期出血。根据患者病情，综合麻醉评估决定拔管时机，做好拔管前准备工作。拔管后6～8 h取平卧位，头偏向健侧，防止呕吐造成误吸。6～8 h后如生命体征平稳取床头抬高15～20°，以利于颅内静脉回流。

3 小结

外科干预下血流重建是改善血流动力学和减少继发性卒中概率的最有效手段，对MMD的外科干预主要可分为以下三大类：直接血流重建、间接血流重建、联合血流重建。手术的作用是增加术区脑组织的血供，改善局部脑缺血的状态，使临床症状得以缓解或消失，以改善生活质量，恢复正常生活、学习和工作。间接血流重建手术适应证广泛，操作简便，危险性低，效果确切，故为大多数术者采用［5］。颅骨多点钻孔是使用较多的间接血流重建术式，手术创伤小且术后恢复快，可满足大脑中动脉灌注区域以外的脑组织供血，钻孔后随访发现新生血管形成及局部脑血流量增加，术后缺血症状较术前有明显改善。

随着对烟雾病疾病认识的加深以及医院设备的改善，目前手术治疗烟雾病已成为主流［6－7］。颅骨多点钻孔血流重建是治疗烟雾病的一种有效术式，采取强有力的术中护理措施能为开展间接血流重建术保驾护航，并对患者的康复及预防并发症起着至关重要的作用。

［1］Luk Y S，Man E M，Sy A N..Hypoplasia of the bilateral internal carotid arteries［J］.Singapore Med J，2010，51（9）：163－165.

［2］戴冬伟，赵文元，刘建民.烟雾病临床诊疗进展［J］.中华脑血管病杂志，2009，3（6）：309－315.

［3］Duan L，Bao X Y，Yang W Z，et al.Moyamoya disease in China：Its clinical features and outcomes［J］.Stroke.2012，43（1）：56－60.

［4］孙晶晶，苏露露，张艳.烟雾病的手术配合体会［J］.中国美容医学，2011，20（1）：232－233.

［5］戴冬伟，赵文元，许奕，等.头颅CT灌注成像对烟雾病行间接血流重建术的疗效评价［J］.中华脑血管病杂志，2011，5（3）：210－215.

［6］徐艳.烟雾病手术治疗的配合体会［J］.吉林医学，2012，7（33）：4185－4187.

［7］戴冬伟，赵文元，许奕，等.烟雾病颅内血流相关性动脉瘤的血管内治疗［J］.中华神经外科疾病研究杂志，2011，10（5）：446－449.

10.3969／j.issn.1008－9993.2013.18.014

R561.1＋.2

A

1008－9993（2013）18－0038－02

2013－02－27

2013－07－28

国家自然科学基金（81271271）

羌虹，本科，主管护师，主要从事手术室护理管理工作

戴冬伟，E－mail：daidw＠qq.com

（本文编辑：沈园园）