慢性心力衰竭患者自我管理的研究现状

刘珊珊，王蓓

（第二军医大学长征医院 护理部，上海200003）

慢性心力衰竭患者自我管理的研究现状

刘珊珊，王蓓

（第二军医大学长征医院 护理部，上海200003）

慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）是常见的临床综合征，是各种心脏病的终末阶段，其病死率占同期心血管病的40%，患者出院后30d内再入院率可高达27%［1］。并且随着老龄社会的迅速到来和心脏诊疗技术的发展，CHF患者的数量也在急剧上升，这给家庭及社会带来沉重的经济负担，已成为重要的公共卫生问题。但是，国外研究［2］发现，早期CHF患者出院后3～6个月内再住院的患者中，50%通过干预可免于再次住院。因此，如何帮助患者长期、有效地自我管理疾病、改善疾病预后，从而降低再入院率和医疗负担，已成为人们关注的重点。本文就CHF患者自我管理的内涵、任务界定及对策研究等综述如下。

1 CHF患者自我管理概述

1.1 CHF患者自我管理的内涵 CHF患者自我管理的研究经历了从依从性、自我护理到自我管理的演变过程。现有的CHF自我管理的研究中，多将自我护理和自我管理混用，依从性问题一直贯穿于自我管理和自我护理研究中。但从自我管理和自我护理的研究侧重点来看，两者并不完全相同。20世纪80年代，Riegel将自我护理应用于CHF的研究，将自我护理的支持者扩展至所有的健康照护者，并且认为心力衰竭的自我护理包括自我护理的维持、自我护理的监测和自我护理的管理，强调自我护理的过程［3］。90年代美国斯坦福大学Lorig主持的慢性病 自 我管 理 项 目 （chronic disease self－management program，CDSMP）则更加注重自我管理能力的提高，强调患者在疾病管理中的作用，以自身感受为依据进行目标管理，做好疾病、角色和情绪管理，以维持机体的平衡。两者都是在照护者的建议下，强调患者在疾病管理中应当积极参与，关注个体变化（自我监测）并采取相应的应对行为［4］。但自我管理不仅注重疾病管理的过程，还强调患者应当对维持其社会角色和情绪管理负责，主动应用自我管理技能提高自我护理的水平。

目前认为，CHF的自我管理是以慢性病的自我管理为指导，并在Rigel等自我护理的研究基础上发展起来的。另外，以自我效能为框架设计的自我管理可以提高患者的自信心，促进依从性的提高和行为的转变，解决自我护理中的难题。

1.2 CHF患者自我管理的任务 美国加州大学护理学院将CHF患者自我管理的任务（或目标）归结为以下3个方面［5］。（1）疾病管理（medical management）：指患者管理自身疾病的能力，如服药、低盐饮食、适度锻炼、自我监测。（2）角色管理（role management）：指患者在工作、家庭和朋友中保持新的角色，继续正常生活。如由于疾病引起的功能受限，使患者原有的生存状态被打乱，患者如何进行角色调整以适应病情的需要。（3）情绪管理（emotional management）：指患者能够处理和应对疾病所带来的各种负性情绪，如愤怒、恐惧、悲伤和抑郁等。疾病管理、角色管理和情绪管理三者是相互联系、相互影响的，是维持患者良好生活质量必不可少的三个部分；此外，社会支持是心力衰竭患者自我管理必不可少的坚强后盾。

2 CHF自我管理对策研究

2.1 运动康复管理 大量的流行病学研究显示，适宜的运动对心血管病患者的康复有重要作用［6］。美国心脏协会（American Heart Association，AHA）和美国心脏病学会（American College of Cardiology，ACC）指南中推荐心力衰竭患者及有早期心力衰竭症状和左心室射血分数降低的患者进行运动康复［7］。长期坚持运动能改善心功能和生活质量［8－9］，但由于CHF患者存在不同程度的体力活动受限和运动耐力降低，患者多不能按计划完成训练，运动依从性较低。研究［10］显示，基于社区和家庭的心脏康复程序是安全而有效的，而且可以提高患者的参与率；而基于社区的电子档案、责任制护理、各种公益活动可以提高患者的依从性［11］。但是在现实生活中，康复运动的依从性仍然是CHF自我管理的难题。

2.2 低盐饮食管理 饮食中盐的控制对CHF患者的病情管理有十分重要的意义，是高血压所致及诊断有水钠潴留的CHF患者饮食处方的核心内容［12］。国外研究［13］发现，饮食中盐摄入知识的缺乏是患者出院后90d内再入院的独立危险因素，因此，限盐饮食是大多数心力衰竭患者必须的饮食干预方法。

但在常规CHF饮食指导下，患者低盐饮食的实施效果并不理想。Henriette等［14］对常规CHF饮食指导与强调限盐限水饮食指导的效果进行前瞻性对照研究，发现与常规饮食指导组（25%）相比，强化组有57%的患者尿钠排除减少25%。可见，应注意强化低盐饮食健康教育的效果，使患者真正改变不良的饮食习惯。但目前以护士为主导的限盐限水健康教育的实施情况、患者对限盐限水疾病知识的认识及遵从情况、限盐限水对患者生活质量的影响等方面的研究仍较少。

2.3 药物管理 在现有的医疗水平下，已经能通过规范的药物治疗和积极的自我管理使患者的心力衰竭症状控制在稳定状态，当然，坚持终身服药是患者控制病情所必须的。服药不依从可以增加患者的病死率、并发症发生率及医疗费用，使其生活质量下降［15－16］。在我国，CHF患者的服药依从性较差，这与CHF患者的心功能状况、疾病及用药知识、服药相关信念、家庭支持等因素有关［17－18］。国外相关研究［19］也认为，服药不依从与社会经济、卫生服务系统、患者的病情、治疗等因素有关。可见，服药依从性是一个多维度的问题，对药物管理的干预必须是多学科、多层面的，是能针对相关因素各个方面的综合干预方法。

另外，根据自我管理的概念，患者对治疗计划的自我调节是其自我管理的重要能力之一，对药物（利尿剂）的调节显得尤为重要。Jones等［20］发现，坚持监测体质量并以此为基础自我调节利尿剂的使用，能降低患者的就诊率或入院率，长期坚持可以减低心力衰竭患者的病死率。

2.4 症状监测管理 症状监测能使心力衰竭患者提前预知疾病的进展，防止心脏恶性事件的发生，降低再入院率及病死率。监测的方法有监测手册和监测日记、电话随访和远程监控等。CHF患者监测重点为体质量、液体和盐的摄入量、有无水肿及呼吸困难、药物依从性等。

监测日记和监测手册在CHF患者中的使用效果并不理想。Walker［21］对30例CHF患者进行为期4周的前后对照研究发现，监测日记对改善患者的自护能力和生活质量没有统计学意义。另外，Megan等［22］对20例CHF患者的干预性研究发现，虽然干预措施提高了患者对体质量及液体入量的监测依从性，但有些患者并没有对体质量变化做出适当的调整，如咨询医务人员、调整利尿剂的使用等。可见，临床工作人员有必要教会患者通过监测数据提升自我管理的能力；此外，对监测日记的适用群体、效果、实用性等问题还需在扩大样本量的基础上进行深入细致的研究。

Inglis等［23］对30个关于结构性的电话随访和远程监控的系统研究发现，结构性的电话随访和远程监控对降低患者的再入院率、改善生活质量和降低医疗费用有一定作用，并且这种方法对于绝大多数老年人来说简便和易于操作；但是对于电话随访和远程监控的间期、花费的效率和合理的模式等问题尚无结论。

2.5 社会支持和情绪管理 社会支持是个体对想得到或可以得到的外界支持的感知。对于患者而言，社会支持是患者对来源于家人、朋友、医务人员等群体的认知支持、情感支持和行为支持的感知。社会支持对患者得病后的角色适应、维持良好的家庭社会生活、保持良好的心情有着十分重要的作用。CHF患者大多为老年人，有不同程度的感知、记忆损害和丧失，在疾病自我管理方面有不同程度的障碍，社会支持对此类群体显得尤为重要。Lucinda等［24］对2000－2010年发表的相关文献进行分析，发现社会支持对心力衰竭患者维持良好的心理状态有着积极的作用和影响。Tsuchihashi－Makaya等［25］对129例心力衰竭患者的前瞻性调查研究更是发现，焦虑和低社会支持是CHF患者再入院的独立危险因素，直接影响患者的转归。

3 展望

目前，自我管理已在糖尿病、高血压、哮喘等多种慢性病中得到深入的研究且取得很大的成效，并在美国、加拿大等国家得到推广。事实证明，以自我效能为框架的自我管理策略对慢性病的照护有重大意义。但目前对CHF患者基于自我效能的自我管理的研究尚少，CHF自我效能的测评工具、基于自我效能的自我管理干预将是今后研究的热点。另外，国外已有学者将姑息照护引入CHF等慢性病的综合照护中，对减轻心力衰竭症状、改善患者满意度、减少医疗费用有重要意义，这对我国CHF的研究具有指导和借鉴作用。

慢性心力衰竭；自我管理；自我护理；自我效能

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2013－02－18

2013－07－25

第二军医大学长征医院院级课题基金（2012022804）

刘珊珊，硕士在读，护士，主要从事心血管护理研究

王蓓，E－mail：beiwang2002cn＠yahoo.com.cn

10.3969/j.issn.1008－9993.2013.18.008

R541.6

A

1008－9993（2013）18－0022－03

仇瑶琴）