恶性阻塞性黄疸伴肝源性糖尿病患者行经皮肝穿刺胆道造影及置管引流术的护理

朱感华，邢健

（第二军医大学东方肝胆外科医院中西医结合科，上海200438）

恶性阻塞性黄疸多是由肝胆及胰头恶性肿瘤阻塞胆道而导致的黄疸，而肝源性糖尿病是指在病毒性肝炎、肝硬化、脂肪肝、肝癌等肝损害的基础上继发的糖尿病，亦称糖尿病综合征。当两种疾病并存时，会严重影响患者的生活质量及预期生存时间［1］。目前，临床上对恶性阻塞性黄疸合并肝源性糖尿病患者常行经皮肝穿刺胆道造影及置管引流术（percutaneous transhepatic cholangial drainage，PTCD）进行治疗，但术后易发生并发症，影响疗效。因此，加强对恶性阻塞性黄疸合并肝源性糖尿病患者行PTCD术后的观察与护理尤为重要。2009年4月至2011年2月，第二军医大学东方肝胆外科医院中西医结合科收治的恶性阻塞性黄疸伴肝源性糖尿病行PTCD术患者16例，经积极治疗与护理，效果良好，现报道如下。

1 临床资料

2009年4月至2011年2月，第二军医大学东方肝胆外科医院中西医结合科收治的恶性阻塞性黄疸伴肝源性糖尿病患者16例，其中男13例、女3例，年龄48～82岁，中位年龄58岁。术前均经B超、磁共振胰胆管造影（magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP）等检查确诊，均有明显黄疸、食欲差、恶心呕吐、腹胀、大便呈陶土色、尿深黄等临床表现，其中肝门部胆管癌11例、原发性肝癌4例、胆囊癌1例；伴肝区疼痛8例、皮肤瘙痒10例。肝功能检查结果：血清总胆红素（358±40.5）μmol／L，直接胆红素（279.5±15.8）μmol／L，谷丙转氨酶（237.2±38）U／L，空腹血糖（10.8±5.9）mmol／L。所有患者均无肥胖及糖尿病家族史，均无垂体、肾上腺及甲状腺等其他腺体疾病。肝源性糖尿病（以下简称糖尿病）诊断目前尚无统一标准，一般遵循以下几点：（1）有病毒性肝炎、肝硬化及其他肝病的临床表现，有生化检查和组织学依据，同时有血糖、尿糖增高；（2）肝病前无糖尿病症状，且空腹血糖和糖耐量试验正常；（3）肝病过程中出现糖尿病症状，空腹血糖≥8.1 mmol／L或葡萄糖耐量试验呈糖尿病型或进行性异常；（4）肝功能变化与血糖、尿糖的好转或恶化呈正相关；（5）排除其他继发性糖尿病病因，如药物（糖皮质激素、利尿药等）、应激、妊娠、体质量减轻及无胰腺、垂体、肾上腺、甲状腺疾病等［2］。本组患者在B超引导下行经皮肝穿刺胆道造影及置管引流术。16例患者，均穿刺置管成功。术后16例患者全身皮肤巩膜黄染较术前减轻，食欲明显增进，腹胀症状较前缓解，大便颜色变黄，尿色变浅。10例全身皮肤瘙痒者症状明显减轻或消失，8例肝区疼痛患者较术前缓解，术后1周复查肝功能，血清中胆红素（218± 31.7）μmol／L，直接胆红素（197±12.2）μmol／L，谷丙转氨酶（183.1±23.0）μmol／L，空腹血糖（9.2± 4.8）mmol／L；较术前明显下降，术后有1例患者因术后疼痛不愿意进食发生低血糖症状，经及时发现处理后症状即刻缓解。

2 护理

2.1 心理护理 恶性阻塞性黄疸伴肝源性糖尿病患者要忍受原发病和并发症的痛苦，往往情绪十分低落。因此，护理人员应耐心听取患者的不适主诉（癌性疼痛、皮肤瘙痒），并及时给予解释和处理，使患者感到被重视。同时，应有针对性地做好患者的心理疏导，耐心细致地向其介绍治疗目的、方法、预期疗效、治疗中需配合的注意事项及术中、术后可能出现的不良反应等，告知患者PTCD为微创技术，痛苦轻，预期疗效好，以解除患者的思想顾虑，使其理解引流治疗的重要性，以增强患者战胜疾病的信心，积极配合治疗和护理。

2.2 一般护理 患者术后要求卧床24h，禁食水6h，如无特殊情况，6h后即可进流质饮食，次日可恢复术前饮食，注意防止低血糖的发生。给予吸氧，增加肝细胞氧供给。密切观察患者生命体征及有无面色苍白、出汗、发热、寒战、恶心、呕吐等病情变化，观察穿刺处有无渗血及腹部体征，警惕内出血、胆汁性腹膜炎及气胸等并发症。如果出现上腹部进行性增大的包块及腹膜刺激征，应高度警惕，观察是否有出血或引流管脱落。对肝区疼痛患者需遵医嘱予以止痛对症处理，并根据医嘱予补液、抗感染、止血、保肝等药物治疗。观察患者黄疸有无好转，大便颜色是否改变，尤其要注意是否有水、电解质及脾气性格的变化等，警惕酮症酸中毒、肝昏迷等并发症的发生，一旦出现异常情况需立即告知医生并及时处理。

2.3 PTCD引流管的护理 向患者及家属交代引流管的放置位置、引流目的及重要性。首先要妥善固定引流管，防止脱落、扭曲、受压，在患者活动、咳嗽、翻身时尤其要注意；其次要保持引流管通畅，若引流胆汁过于黏稠、有絮状物，可用甲硝唑100ml冲管，冲洗压力不可过大；引流袋应低于穿刺点40～60cm，每日更换，注意无菌操作，防止逆行感染。密切观察胆汁的量、色及性状。对胆汁引流突然减少或24h引流量少于100ml的患者，在排除胆汁未排入肠腔后，应及时在B超下观察引流管是否在位通畅，必要时在X线透视下行经套管内造影及行胆道冲洗。若胆汁引流量少，质地稀薄，引流管未堵塞，黄疸不减退或加深，伴转氨酶急剧升高，要考虑是否存在肝功能衰竭。

2.4 胰岛素治疗的护理 糖尿病症状较轻的患者可行饮食控制治疗，严重者一律给予胰岛素治疗。严格监测空腹及三餐后血糖，并将监测结果及时报告医生。每日三餐前15～30min皮下注射胰岛素，并根据医嘱及时调整药量。用药期间，护士应加强巡视，观察患者用药后的反应。让患者了解低血糖的表现，如头昏、乏力、饥饿、心慌、脉搏加快、出汗、言语不清、意识恍惚等，一旦出现低血糖反应，需立即口含糖块或服用含糖饮料等。患者住院期间，指导患者正确使用胰岛素笔及笔芯安装，指导患者正确掌握胰岛素注射时间、剂量、部位、消毒等注意事项，并学会根据血糖结果调节用药剂量。本组有1例患者因PTCD术后疼痛不愿意进食出现低血糖症状，立即遵医嘱予以高糖溶液静脉滴注后，症状即刻缓解，并遵医嘱给予哌替啶50mg肌内注射，加强宣教，告知患者及家属低血糖的危害，鼓励进食。

2.5 并发症的观察与护理

2.5.1 感染 各种恶性疾病引起的胆道阻塞和胆汁淤积引起的细菌繁殖、肿瘤患者免疫力低下、恶病质的消耗，均是胆道感染的易感因素。胆道感染是恶性阻塞性黄疸中最常见的严重并发症，发生率达30%～50%。因此，应密切观察患者是否存在胆道感染的征象，如寒战、发热、右上腹胀痛等。严密监测患者体温变化，若术后体温持续高于38.5℃，且胆道未阻塞者，应报告医生，遵医嘱及时予抗感染治疗及退热处理，并在高热时行病因学检查。严格遵守无菌操作原则，及时帮助患者修剪指甲，防止其因皮肤瘙痒抓破皮肤，同时使用止痒地霜等药物；使用胰岛素治疗的患者，应定期更换注射部位，严格消毒。病室定期开窗通风，紫外线消毒，保持病室空气清洁，预防呼吸道感染。本组无一例患者发生感染。

2.5.2 出血 穿刺时可造成血管损伤，引起腹腔内出血和胆道出血。因此，护理人员应密切观察患者的症状、体征、穿刺点局部有无渗血，引流液的量和颜色变化等，如出现头晕、心慌、口干、乏力、面色苍白、皮肤湿冷、尿少、脉搏增快、脉压差减少、血压下降等休克征象，应及时报告医生并积极处理。本组患者无此并发症发生。

2.5.3 胆漏 胆漏的发生与术中多次穿刺损伤胆管、肝内胆管高度扩张合并胆道压力增加有关［3］。术后应密切观察患者胆汁的引流量、颜色和性质，若切口周围有黄色胆汁样引流液或腹膜刺激征呈阳性，应怀疑存在胆漏，需立即报告医生进行处理。本组患者无胆漏发生。

2.5.4 胸膜并发症 主要原因为穿刺点位置较高，穿刺针直接损伤胸膜引起气胸或液气胸，尤其肝脏体积较小者更易发生。本组患者无此并发症发生。

2.6 健康教育 （1）带管出院患者做好引流管护理教育，向患者解释留置引流管的重要性，需妥善固定，防止脱落。教会患者和家属如何正确更换引流袋并记录引流液的量、颜色和性质。若PTCD管脱落或出现腹痛、发热、黄疸等症状应应及时就诊。（2）详细告知患者及家属糖尿病饮食的注意事项，教会患者自测血糖和注射胰岛素的正确方法，提高患者的自我监测和自我护理能力［4］。（3）指导患者选择低脂肪、高蛋白、高维生素、易消化饮食。避免油炸、辛辣等刺激性食物，戒烟戒酒。（4）指导患者养成良好的生活习惯，注意休息，适当活动，劳逸结合，提高机体免疫力。

恶性阻塞性黄疸；肝源性糖尿病；经皮肝穿刺胆道造影及置管引流术；护理

［1］张鹏东，徐卫国.糖尿病与恶性肿瘤关系的研究进展［J］.临床肿瘤学杂志，2008，13（9）：856－859.

［2］汪秀梅，孙莲芳.肝源性糖尿病患者的护理进展［J］.护理研究，2010，24（11）：2829－2830.

［3］谢斌辉，王小农，刘凤恩.腹腔镜胆囊切除术后胆漏10例临床分析［J］.实用医学杂志，2012，28（18）：3104－3106.

［4］沈荣华，周胜兰.糖尿病患者低血糖反应发生的原因及对策［J］.现代临床护理，2012，11（12）：39－41.