陈旧性脊髓损伤硬脊膜瘢痕显微松解减张术的护理配合

余丽群，王利丽

（第二军医大学长海医院手术室，上海 200433）

陈旧性脊髓损伤硬脊膜瘢痕显微松解减张术的护理配合

余丽群，王利丽

（第二军医大学长海医院手术室，上海 200433）

目的 探讨陈旧性脊髓损伤硬脊膜瘢痕显微松解减张术的手术配合方法，以提高手术配合质量。方法 对2009年1月至2012年4月在第二军医大学长海医院手术室采用显微镜下硬脊膜瘢痕松解减张术的18例手术配合进行回顾性分析。结果 经过4～36个月的随访，83.3%的患者感觉功能恢复明显，72.2%的患者运动功能恢复效果明显。结论 陈旧性脊髓损伤硬脊膜瘢痕显微松解减张术可以促进患者神经功能恢复，掌握手术配合关键点是手术成功的保障。

脊髓损伤硬脊膜；瘢痕；减张手术；显微镜；护理

陈旧性胸腰椎骨折合并脊髓损伤患者虽然经过早期的手术治疗，但其脊髓神经功能的恢复仍旧不理想，是目前医学界尚未攻克的难题之一［1］。第二军医大学以张少成教授为首的骨科医疗团队通过解剖学研究及手术探查，发现硬脊膜内的黏连、纤维索条的牵拉及脊髓本身创伤后瘢痕化、软化、囊肿是阻碍部分患者神经功能恢复的主要原因［2－3］，并在此基础上开创了显微镜下硬脊膜瘢痕松解减张手术治疗陈旧性胸腰段骨折合并脊髓损伤的患者，且取得了较满意的临床效果。现将手术护理配合报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 2009年1月至2012年4月实施显微镜下硬脊膜瘢痕松解减张手术患者18例，其中男14例、女4例，年龄24～67岁。所有患者均已行早期后路减压钉棒内固定术，均遗有不同程度的陈旧性骨折并发脊髓损伤，胸椎损伤平面T7－95例、T10－1212例、L1－21例。按照美国脊髓损伤协会（American Spinal Injury Association，ASIA）制定的脊髓损伤神经学分类国际标准，患者术前检查均为A类。受伤至显微松解手术时间最长36个月，最短4个月，平均19个月。

1.2 手术方法 全身麻醉，取侧卧位；采用背正中切口从原手术瘢痕处进入，暴露硬脊膜囊；在4～6倍手术显微镜下仔细探查蛛网膜软脊膜神经根起始段及前后支之间的粘连及对脊髓的压迫情况，将蛛网膜、软脊膜、齿状韧带、神经根与脊髓的粘连和周围的纤维索条用显微外科技术彻底解除。松解结束后，将外观质地异常段的脊髓用锐利刀片间断地行3～6个纵行长0.5～1 cm、深0.1～0.2 mm的小切口，需切透硬脊膜而保留蛛网膜和软脊膜，至后者呈乳头状膨出、有少许脑脊液渗出而不溢流、硬脊膜搏动明显恢复为止。增厚瘢痕化的硬脊膜不做缝合，用人工硬脊膜或肌瓣覆盖［3］，然后逐层缝合伤口。

1.3 治疗结果 18例患者经术后4～36个月（平均9个月）的随访，15例（83.3%）有1～3个神经根节段的感觉恢复，13例（72.2%）有1～2个神经根节段的运动功能恢复（该节段神经根所支配肌肉的肌力由术前0级恢复到Ⅲ级7例；术前Ⅰ级恢复到Ⅲ级9例；术前Ⅱ级恢复到Ⅳ级2例）。

2 护理

2.1 术前准备

2.1.1 术前访视 对陈旧性骨折合并脊髓损伤患者的术前访视意义非常重大。首先，截瘫患者容易存在压疮、泌尿系统感染、肺部感染等基础问题［4］，在术前访视时需要详细了解患者的一般生理情况，以便提前做好各项准备工作及保护措施。其次，截瘫患者常因自主活动能力的缺失，会出现焦虑、绝望、冲动、依赖心理及人际敏感等心理问题［5］，术前访视时则要对患者实施有效的心理护理。有研究［6］表明，脊髓损伤患者的配偶中无论是男性还是女性，其生活质量均受到较大的影响，患者及家属对于手术的期望值会较高，而良好的关怀照护对截瘫患者的康复有着重要的意义［7］。术前访视时，我们尽量客观详尽地为他们介绍手术相关信息，使患者及家属以更加理智平和的心态迎接手术。

2.1.2 物品准备 常规物品准备：各类敷料包，腰椎器械，各类一次性物品；特殊物品准备：显微镜，无菌显微镜套，显微器械，0～4℃的冰盐水（0.9%氯化钠注射液），无菌静脉留置针，20 ml空针，脑棉片及明胶海绵等。

2.1.3 体位摆放 患者全身麻醉后，体位常规摆放为90°侧卧位，由麻醉医生保护头部及气道、手术医生守护两侧、巡回护士站于床尾共同参与完成。由于手术患者为胸腰段骨折合并脊髓损伤，翻动时应特别注意保持患者身体轴线在同一条直线上。同时要保持床单位清洁、干燥、平整，在易受压部位如髋关节、肩关节、尾骶部、耻骨联合等处加以软垫保护皮肤，保证各肢体处于功能位并妥善固定。

2.2 术中配合要点

2.2.1 显微镜下的手术配合及管理 巡回护士术前协助手术医生选择合适物镜片，连接显微镜、录像机及电脑等设备；打开开关，检测设备功能，使用时协助手术医生套上无菌显微镜套、调节亮度即可操作。在进行硬脊膜瘢痕松解减张等精密操作时，除手术医生本身需要具备娴熟的显微外科技术之外，还要求手术室护士进行高质量的护理配合。器械护士应密切关注手术进展，预见性地准备好下一步所需物品，传递物品时做到“轻、稳、准”，并管理好手术台上的所有物品和器械，做到心中有数。巡回护士此时需要做好手术间的管理工作，保证手术间内安静有序，避免触碰到显微镜或其他物品而影响医生的手术操作。

2.2.2 双极电凝的使用 该类手术常为二次或多次手术，患者的胸腰段常留有金属内固定装置，若使用单极的高频电刀，可能会使电流直接作用于内固定装置，存在局部皮肤烫伤的风险。而双极电凝［8］是通过双极镊子的两个尖端向机体组织提供高频电能，使双极镊子两端之间的血管脱水而凝固，达到止血的目的。其作用范围只限于镊子两端之间，不会对机体组织造成太大的损伤。因此对于此类手术，我们一般建议手术医生使用双极电凝，既可避免由于金属植入物引起烫伤的风险，又有利于在显微镜下对微小组织实施止血等操作。

2.2.3 冰盐水的使用 有研究［9］表明，脊髓损伤后术中利用冰盐水灌注可降低损伤部位神经组织代谢，减少组织的耗氧量，从而延缓或减轻脊髓损伤的病理进展，达到更有效的治疗效果；同时由于手术时在椎管内遗留的组织碎屑可引起炎症反应［10］，大量的盐水冲洗可以减少椎管内骨屑残留，减少炎症反应的发生，最终减少瘢痕粘连的发生。有报道［11］称，利用3%的高渗冰盐水冲洗手术创面可以有效减少出血，减轻伤口肿胀，减轻患者疼痛，预防感染等并发症，使用效果优于等渗冰盐水。在骨科脊柱手术中，我们常用0～4℃的0.9%氯化钠注射液（俗称冰盐水）对手术创面进行冲洗。

2.2.4 自制小型冲洗器 该手术除了使用常规的冲洗球外，为了使医生的显微操作不受影响，我们还自制了一种小型冲洗器（将20 ml空针去除针头，套上留置针软管），抽吸冰盐水后即可进行冲洗，既不会影响手术医生的操作，又能达到持续冲洗、随时保证术野湿润的效果。

2.3 术后转运 手术结束后，同样要求麻醉医生、手术医生、巡回护士共同参与将患者平稳地抬至床上，一人捧住患者头部，须保证头部和躯干同时翻动，以保持颈部固定不动，施行轴向翻身［12］。巡回护士详细检查患者的皮肤及肢体功能情况，保证各类管道在位通畅，将需要交接的事项详细记录于“患者手术交接核查表”内，与病房护士做好交接工作。

3 讨论

硬膜外瘢痕粘连又称硬膜外纤维化，是指在手术涉及范围内形成的瘢痕或组织纤维化［13］。对于手术造成的硬膜外瘢痕粘连，其发生率高达6%～15%，严重影响手术效果，并且后期治疗相当困难［14］。利用显微外科技术对此区域内的瘢痕、粘连进行彻底松解和减压，可以使原本停止恢复的脊髓功能进一步改善。但此类手术的配合对手术室护士提出了较高要求，需要积累大量的工作经验才能做到配合时有条不紊。

3.1 预防术后炎症反应的配合措施 有研究［13］表明，手术创伤所致的炎症反应是形成瘢痕组织的重要原因。因此，在手术配合上我们首先要严格遵循无菌原则，做好手术间的无菌管理工作，避免人为的感染因素出现。其次还要备物充分，准备合适的止血及防粘连材料，尽量减少术中出血，做到与手术医生默契配合，缩短手术时间，保证手术效果。

3.2 脑脊液漏的预防措施 借用显微镜放大术者的操作视野，术中谨慎操作避免损伤到软脊膜或蛛网膜；术后伤口引流管不给予负压，因手术实施了硬脊膜松解及减压操作，脑脊液处于外渗状态，若加以负压会导致大量脑脊液流失。

3.3 患者皮肤保护及管理 术前对患者的皮肤进行仔细检查，对已有压疮或压红等部位用压疮贴进行保护；摆放体位时尽量避免对这些部位的压迫，并保持手术床单位清洁、平整，避免因大量冲洗造成巾单潮湿；同时加强对患者皮肤的巡视，定期对受压部位进行人工减压。术后再次检查患者的皮肤情况，并与病房护士做好交接班工作。

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10.3969／j.issn.1008－9993.2013.18.013

R472.3

A

1008－9993（2013）18－0036－03

2013－02－18

2013－07－25

余丽群，本科，护师，主要从事手术室护理工作

王利丽，E－mail：wanglili15401＠163.com

（本文编辑：仇瑶琴）