患者参与模式下提高病史采集效率

卢新军 桂庆军

病史采集是每一个临床医生所必备的基本功，日复一日地重复这些繁琐的工作成为临床医师一个相当大的负担。如何在病史采集过程中患者参与模式下提高临床医师工作效率，节省时间值得探讨。

医学模式已由传统的生物医学模式过渡到生物-心理-社会医学模式，但传统的采集病史方式却一直未改变，都是医务人员在一旁不断提问，患者一个接一个的回答,需要花费比较多的时间，面对如缄默与忧伤、焦虑与抑郁、愤怒与敌意、老年人、儿童及残疾患者等，问诊更为困难[1-2]。

临床医生在采集病史的过程中有个共同的体会就是患者可以将现病史的采集配合得很好，但是在一些小问题上，如个人的基本信息、个人史、婚姻史、月经生育史、家族史等，医务人员收集上述信息时，有些患者不是特别理解这与其目前所患疾病有何关联，所以配合得不是很好，这无疑需要医务人员花更多时间去解释清楚。我们可以在患者刚入院、护士为其安排床位期间，给患者发一张关于其病情及基本信息的统计表，当然为了减少患者在填表时的困惑，主要让其填写一些个人的基本信息、既往健康状况及治疗情况、个人史、婚姻史、月经生育史、家族史等,在制作表格时需把现病史或一些主观性特别强的问题去掉，主要采用量化式或打钩式的方式填写,该表格可以参考卫生部制定的表格式住院病历[1]。当护士的工作做完、值班医生来了解患者病情的时候，患者差不多已经把这个表填完，医生看完表格后，无疑对其病情有个大概的了解。在接下来的采集病史中便可节省相当的时间，除现病史外只需对表格中的一些异常问题深入问诊及对表格上信息的真实性做一下核实而已。当然，如果患者对于此类表格的填写有困难，临床医生可以在采集完该患者的与此次发病所需要的病史后，稍微在床旁指导一下患者，让患者自己填写那部分暂时不影响其治疗的病史。在设计这种表格的时候，各个科室可以根据不同需要在其对应的疾病系统上有针对性的增删一些提问，以适应该科室的疾病谱。

该问题是笔者在临床实习期间基于以下问题的考虑后提出的，同时希望能够解决以下的问题或者提供一个解决该问题的方法、途径。

（1）随着国家对各个病种的报销比例不断加大及居民自我保健意识的增强，为了得到更好的治疗，患者现在更愿意到大医院，这便导致各个医院各个病区不断加床，面对这么多的新入院患者，医务人员在采集病史时可能只会关心患者的现病史，一些与该疾病不大相关或不重要信息可能会问得不全、遗漏或者根本没时间去问，就如上文所提到的那些小问题，这些漏洞的存在将为医疗纠纷留下巨大的隐患，这张表无疑可以做一些补充。

（2）现在交通越来越发达，在大医院里，患者来自全国各地，这样医务人员就不得不面对这样一个头痛的问题：说各种方言的患者较多，有时采集病史甚至会需要“翻译”——患者的家属（一般是其子女）或者周围的病友，这无形中加重了医务人员与患者沟通的困难，浪费大量的时间。事先给患者这份表格，让他们先填写一部分信息，这便会大大降低医生采集病史的时间及难度，若患者受教育的程度不高，一般情况下都是会有家属陪同的，家属可以辅助他完成该表格。

（3）医学模式向前迈进，医生需要掌握的知识及涉足的领域也增多，但人们自我意识增强，对医院提供的服务从有意见到不满和指责[3]，更有甚者出现人身攻击行为。如果在采集病史前能仔细看下患者亲自填写的那张表，对他的病情有个大概的了解，然后再去问诊患者及做相关的检查，相信这对增进患者对医务人员的信任及改善医患关系将大有裨益，这对患者配合后续的治疗将起着良性循环的作用。

（4）目前在全球，患者参与医疗活动的医疗机构并不多，美国一些研究报告显示，患者参与医疗活动后可以使其效果提升[4]，我们可以将这个“效果”进一步理解为对医务人员的信任、对治疗的配合及患者对自身或家属对其病情的了解、关注等，这些结果最终都会导致患者受益，国内已有一些相似的报道[5-8]。随着患者自我意识的增强，患者在诊疗过程中具有强烈的参与意识，总有一天，临床医生将不能再以一种家长式作风行事[9]。

（5）让患者参与进来，也充分体现着“以人为本”的思想。按照卫生部的号召，现在大多数医疗机构都已逐渐形成了“以病人为中心”的服务宗旨，想方设法改善医患关系[10]。在患者入院后接受到的首次医疗活动(病史采集)过程中，我们便突出了患者的参与，这为患者配合临床医生工作，改善医患关系奠定了基础。当然我们还可以在后续的医疗活动中，让患者继续参与，如综合多方面因素考虑放化疗、手术入路方式的选择、一些重大的有创性检查等，让患者及其家属参与进来、共同决策[11]，以达到给患者一个更好的治疗效果，同时，患者增加参与治疗决策方面的知识可促使医生端正对患者参与治疗决策的态度[12]。

[1]陈文斌，潘祥林.诊断学[M].7版.北京：人民卫生出版社，2009：5-15，223-234.

[2]欧阳钦，张苏展，万学红，等.问诊技巧20条[EB/OL].http://v.youku.com/v_show/id_XNDI5MDIyMDA=.html，1992.

[3]肖先福，郭海鹏.理解医学模式的内涵是提供充满人文关怀服务的关键(连载二)[J].医院院长论坛，2010，7(2):32-37.

[4]陈兴汉.国际联合委员会经验分享——患者参与[J].中国医院，2010，14(1):18-19.

[5]张琼文，万晓莉，刘颖，等.病人参与临床决策现状调查与分析[J].中国循证医学杂志，2010，10(1)：10-13.

[6]余瑶，陶红兵.参与式健康教育的利弊及其应对措施的探讨[J].医学与社会，2007，20(5)：14-15.

[7]费立新，张海燕，苏新奎，等.肺癌病人参与治疗意识的程度对疗效的影响[J].中国民康医学，2008，20(20):2423.

[8]曾昭春，刘国红，刘霞，等.患者参与核对在化疗中的应用研究[J].护理学杂志，2011，26(19):12-14.

[9]Michel Wensing，王津涛.患者参与的循证医学[J].中国循证医学杂志，2001，1(3)：189.

[10]宋昆山.恢复重建医务社会工作构建和谐医患关系[J].天津科技，2012，(1):69-72.

[11]张大庆.临床决策:医学哲学研究的一个重要领域[J].医学与哲学，2004，25(12)：17-20.

[12]张鸣明，李静，张小利，等.中国医生对患者参与医疗决策的理解的问卷调查[J].中国循证医学杂志，2006，6(11):783-785.