开放性手术治疗鹿角状肾结石临床疗效分析

刘重秋

在以往的病例中，对鹿角状肾结石的治疗一直以来都是一件比较复杂的事情。医疗界也在不断的通过各种方法进行摘除手术，以解决多种复杂的鹿角状肾结石[1]。希望能够通过长时间临床表现和手术后的各种症状分析来获取更有效的数据，从而支持开放性手术的不断改进，提高鹿角状肾结石一次性取出全部结石的成功率。笔者对80例患者的治愈情况进行分析，从中汲取宝贵的手术经验，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2005年5月～2009年5月湖南省岳阳县公田中心卫生院收治80例患者（男45例，女35例），平均年龄39岁，平均分为两组，结石直径3～9cm。手术前经过严格体检，未发现能够引发结石的代谢性疾病。经过与患者及家属协商同意后，行肾窦内肾盂加肾后下部肾实质切开取石术，对照组行无萎缩性肾切开取石术。

1.2 方法 首先是麻醉阶段，主要针对肾窦内肾盂加肾后下部肾实质切开取石术连续硬膜外麻醉或全麻。游离肾脏，显露肾窦，沿肾盂外间隙游离肾窦脂肪隔，食指进入肾窦内，扩大间隙，分离至肾大盏。肾盂进入肾门后呈扇形扩大，在肾门后唇偏下方沿肾下盏走行方向选定切口，在切口两侧0.5cm处各做一排间断缝合，经肾窦内向肾表面穿出，间断缝合全层肾实质。在手术过程中特别是在切割时，如遇较大出血，应主要通过缝针来制止肾实质血管出血。用静脉拉钩牵开肾门后唇，暴露肾窦内肾盂，肾盂V形切口，延至肾下盏，直视下以脑膜剥离器分离粘连的肾盂黏膜并松动结石，使用医疗器具从结石的右下方逐渐深入，从底部慢慢将其夹起，其中要逐渐的活动，可尝试从各个角度来摘除[2]。最后将其从肾盂中拿出。若结石分支过大，不易通过肾上、中盏，可以将其段成不同的小块，再经相应肾外侧行积水肾实质小切口取出。4号肠线连续缝合肾盂肾盏切口，2号肠线间断褥式缝合肾实质切口。

1.3 统计学方法 所有数据均应用SPSS13.0统计软件分析，计量资料以（±s）表示，结果采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

第1组一次性取净结石例数占总数89%，第2组占总数74%。通过数据可知两的差异比较无统计学意义(V2=3.12，P＞0.05)。第1组出血量35～260mL，第2组150～450mL，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。在结束手术之后，第1组仅有1例出现大出血，而第2组有5例；第1组输血量200ml，第2组输血量600mL，有2例止住，有3例需要进行输血。第1组漏尿5例，第2组15例；手术后进行观察，第1组36例在观察期内没有在出现结石，其他患者也只是存在可以通过日常生活身体代谢正常排出的结石。第2组中30例在观察期间内没有出现结石，其他10例中有残余结石，需要进一步体外治疗或观察。术前的肾积水现象几乎不存在。

3 结论

结石的体积太大或轮廓太复杂，估计难以通过合理次数的经皮肾脏碎石术(PCNL)或体外冲击波碎石术治疗而取得满意效果者，穿刺不成功者。此为除结石外有肾积水病例比较适宜的手术方案。肾窦内肾盂加肾后下部联合切开术治疗鹿角形结石取得了良好效果。肾动脉主干通常在肾门外肾盂上缘分为前后2支，前支供应肾前面中、上部及整个肾脏上、下极的血供，占肾脏血供的3/4以上[3]。后支仅供应肾后中段，多在肾盂与肾下盏交界处跨越肾盂后上方，沿途分支进入肾实质。肾窦间隙及肾内肾盂大于肾门口径及肾外肾盂。故延伸肾盂切口加后基段间区肾切开，符合肾动脉及其分支的解剖结构，可以避开大血管，接近结石，肾实质切口不大却显露良好。采用肾下极切开，最大限度扩大肾门，充分暴露肾窦，常可取出鹿角状结石。肾盂后动脉沿肾盂后壁上缘进入肾门，在肾窦内自上而下走行，至肾下盏时已近终端。肾下极肾盂肾盏切开取石术是对肾窦内肾盂切开取石术的补充和发展。其以最小的肾实质切开换取最大的肾窦内暴露，可取出复杂的肾结石。无萎缩性肾切开取石术采取前后段间线肾切开取石对肾实质损伤较大，对肾功能也有较大影响。肾段间区无萎缩性肾切口6cm，手术48h肾功能减退30%，并有明显肾实质损害；而做3个2cm长、与血管平行的肾切口，手术48h肾功能仅减退20%。肾后基段间肾实质切口前两侧已行U形链口式缝扎，切口时出血少，解剖清楚，视野干净，虽肾实质切口不大，但显露良好。

[1]许文平，杨映黎，李凤国.肾结石手术治疗150例临床分析[J].现代诊断与治疗，2010，21(5)：291-292.

[2]孙冰峰，付强，季永坤.38例鹿角状肾结石手术取石的临床分析[J].中国医师杂志，2007，9(2)：243-244.

[3]黄明，邹晓峰，肖运政.肾折叠和肾固定术在巨大肾积水治疗中的应用[J].中华泌尿外科杂志，2002，23(1)：12-13.