交叉克氏针与张力带钢丝治疗肱骨髁上骨折60例临床分析

马勇

肱骨髁上骨折是指发生于肱骨干与肱骨髁交界处的骨折。肱骨干肘线与肱骨髁肘线存在30°～50°的前倾角，为发生肱骨髁上骨折的易发部位。处理不当易引起患者骨折畸形愈合、肘内翻、关节功能受限和Volkmann缺血性肌挛缩等并发症[1]。既往多采用交叉克氏针内固定治疗，但固定不牢固，易发生肘内翻等并发症，术后需较长时间的外固定，关节功能恢复不佳。选取2007年10月～2010年10月湖南省郴州市宜章人民医院收治的60例肱骨髁上骨折患者，采用张力带与克氏针治疗，取得良好效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组60例（男36例，女24例）肱骨髁上骨折患者，年龄6～17岁，平均（11.5±2.6）岁；患者有外伤史，其中车祸伤30例，高处坠落伤18例，钝器伤12例。所有患者均为新鲜骨折，骨折至就诊时间1h～4d。其中伸直型骨折49例，屈曲型骨折11例。Gartland分型：I型8例，II型25例，III型27例。

1.2 治疗方法 对于患肢肿胀明显的患者，入院后行尺骨鹰嘴牵引，待肿胀消退后行手术治疗。患肢肿胀不明显，手法复位不佳者，完善术前检查后行急诊手术。采用臂丛阻滞或全麻下手术，患者取仰卧位，患肢外展，取肘外侧切口，然后于内侧作一小切口，使骨折易于复位固定及避免损伤尺神经。C型臂X线机透视下了解骨折移位情况，行手法复位时，两名助手屈肘30°下持续纵向牵引，使骨折端分离，并使后方鼓膜可提供稳定的支点。C型臂X线机透视下了解侧方移位情况，纠正旋转畸形，助手把持住前臂并用四指握持骨折近端，拇指置于肱骨内外髁后方，同时向前推压，纠正后方移位。最后屈曲肘关节，使骨折完全复位。复位满意后，用2枚1.5～2.0mm的克氏针行交叉固定。然后从内上髁处由外上方钻入1枚克氏针，另外一枚克氏针从外上髁向内上方钻入，使两枚交叉克氏针穿过对侧皮质约5mm，然后于桡侧两克氏针上绕钢丝行“8”字型固定，形成张力带。如近侧克氏针位置过高，可于肱骨上钻孔，并从该孔穿钢丝与远侧克氏针“8”字型钢丝固定形成张力带，折弯后剪断针尾，埋于皮下。术后前臂中立位石膏托外固定，1周后拆除石膏并指导患者行功能锻炼。

1.3 疗效标准 参考李平善等的标准进行[2]，即肘关节屈伸功能恢复正常，携带角正常为优；肘关节屈伸活动度受限≤10°，肘内翻≤5°或携带角减少为良；肘关节屈伸活动受限≤30°，肘内翻6°～12°为可；肘关节屈伸活动度受限＞30°，肘内翻＞13°为差。

2 结果

本组60例患者，住院时间3～8d，平均4d。患者3～4周后拆除石膏，X线片确定骨折愈合后拔除克氏针，未见尾针外置感染患者。所有患者均获得随访，随访时间8～24个月。患者骨折均愈合，未出现Volkmann肌缺血挛缩。本组60例患者术后X线片提示骨折解剖复位，克氏针固定位置满意。按上述疗效标准评定，优46例，良7例，可7例，差0例，优良率88.3%。

3 讨论

肱骨髁上骨折为严重的肘部损伤，骨折多发生于由鹰嘴窝、冠状窝构成的肱骨最薄的部分，复位难度较大。轻度的旋转未矫正即可导致骨折端接触面积显著减少，稳定性下降。而不纠正旋转移位，则内侧骨柱缺乏支撑，可引起骨折远端向内侧倾斜，导致肘内翻畸形。肱骨髁上骨折病情复杂，骨折前方骨膜多断裂，骨折端呈三维畸形[3]，因此骨折移位需从3个平面纠正，方可达良好复位。笔者在复位过程中采用轻柔手法复位，避免使用暴力将残存的骨膜形成的“合页”撕裂而造成的复位困难。

采用交叉克氏针加张力带钢丝固定治疗肱骨髁上骨折，固定效果好，更加符合AO张力带生物力学特征，可使患者早期行功能锻炼，利于患肢功能的恢复。采用桡侧钢丝固定，在使克氏针及钢丝形成一弹性结构的同时，可有效防止骨折远端尺偏及尺倾，从而避免肘内翻的发生。采用这种固定方法需在原交叉克氏针固定的基础上，加用张力带钢丝，手术时间稍延长5～10min，使用方便，便于临床推广。

手术时需注意：（1）手术中选择肘外侧切口，使骨折处易于暴露及复位固定，同时可有效避免肱三头肌损伤所致的肘后粘连，根据患者骨膜坚韧，骨折后骨折近端有程度不同的压缩及碎裂，需加行内侧切口，避免远折端尺倾及内移，此外内侧小切口可很好的保护尺神经；（2）钻入克氏针时注意使克氏针适当偏前，可先在拟钻入克氏针处钻透皮质，防止钻入克氏针时滑向尺神经沟，采用双克氏针张力带固定，可使患者达解剖复位，最大限度恢复前倾角及携带角，固定牢固，可早期行肘关节功能锻炼，有效减少关节粘连的发生，张力带固定更符合生物力学原理，利于尺侧骨骺的恢复及生长，可消除肘内翻的形成因素，避免反复整复而引起的神经、血管及软组织损伤，降低骨化性肌炎及关节僵直的发生[4-5]；（3）采用“8”字钢丝固定时，两股钢丝的受力需均匀，钢丝扭结处应位于肱骨外髁克氏针周围，方便取出。

综上所述，采用交叉克氏针张力带钢丝治疗肱骨髁上骨折，术后患者恢复良好，骨折愈合佳，无明显并发症出现，使用方便，值得临床推广应用。

[1]周荣平，凌强，李太强，等.改良克氏针交叉固定治疗儿童复杂肱骨髁上骨折[J].中华创伤骨科杂志，2006，8（12）：1179-1180.

[2]李平善，张杰，彭建斌.交叉克氏针加张力带钢丝治疗儿童肱骨髁上骨折[J].中华临床医学研究杂志，2005，11（12）：1711-1712.

[3]孙习勇，井新中，王长江，等.桡侧加压克氏针张力带钢丝内固定治疗尺偏型肱骨髁上骨折[J].实用儿科临床杂志，2006，21（7）：429.

[4]曾强.交叉克氏针加张力带钢丝治疗小儿肱骨髁上骨折[J].青海医药杂志，2007，6（5）：28-29.

[5]汤春泉.改良术式及有序复位儿童肱骨髁上骨折的临床分析[J].当代医学，2010，16（19）：75-76.