剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠16例的临床分析

赵惠杰

剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠（caesarean scar pregnancy,CSP）是剖宫产的远期并发症之一，近年来，随着剖宫产率的增加，超声影像技术的进步以及医生对此病认识的提高，CSP的发生率和确诊率逐渐增加。因子宫峡部肌层薄弱，肌纤维收缩能力差，患者易发生子宫破裂和无法控制的大出血，危及患者生命或丧失生育能力。故早期诊断、及时治疗至关重要。为提高对该病的认识和诊治水平，现将16例患者的临床资料分析报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2006年1月-2010年12月开封市妇产医院收治的16例CSP患者的临床资料。患者年龄25～40岁，平均33岁。孕次2～6次，产次1～2次。剖宫产次数1～2次，所有CSP患者的剖宫产术式均为子宫下段横切口，距上次剖宫产5个月～10年。

1.2 临床表现 16例患者均有停经史，最短43d，最长90d。16例患者就诊时有10例出现阴道出血，占总数的63%，其中4例疑异位妊娠，停经后阴道少量出血，超声检查宫腔内无孕囊而血HCG高收住院，1例因超声提示宫内孕，因先兆流产于当地行清宫术，术中发生大出血，阴道填塞纱布压迫止血转入我院，2例停经后阴道大出血检查时见宫颈膨大误诊为宫颈妊娠住院，2例停经后阴道少量出血于门诊保胎治疗，超声提示宫内孕，1例行药物流产失败阴道淋漓不断出血，超声检查见宫内子宫前壁下段混合回声团块，以“药流不全”收住院，4例未明确诊段前行人工流产，术中出现大出血，只有2例人工流产术前超声检查发现孕囊位于子宫下段瘢痕处，局部血供丰富，收住院。部分患者阴道出血的同时伴有轻微腹痛。

1.3 诊断 16例中仅2例在术前明确诊断，8例虽然做了超声检查无相关表现。剩余6例术前未做超声检查。5例人工流产或清宫术中大出血，1例药流失败，超声检查提示子宫下段瘢痕处异常低回声或混合性包块，周边血流信号丰富，下段肌层连续性中断等。所有患者均有血HCG的升高，与正常妊娠相当或低于正常。

1.4 治疗 16例患者中有1例行子宫全切术，术后病理检查证实为子宫下段瘢痕处妊娠。其余15例均保守治疗（明确诊断后给与甲氨蝶呤单次肌肉注射，若效果不明显可于1周后再一次给药，并联合米菲司酮，每天2次）。治疗期间监测血HCG及超声，卧床休息，监测生命体征、腹痛及阴道出血情况。其中8例保守治疗成功，血HCG正常，包块明显缩小后出院，5例药物治疗后血HCG水平下降但包块大小下降不明显而行清宫术，其中4例清宫术顺利，血HCG正常出院，1例因出血多，失血性休克急开腹手术，行子宫修补术，1例因血HCG下降不明显，包块增大，突向浆膜层，行瘢痕部位妊娠物切除术，术后病理检查确诊，1例监测血HCG下降不明显，行子宫动脉栓塞术治愈，15例病人均成功保留了子宫。

2 讨论

2.1 发生机制和临床特点 CSP是剖宫产术后的一种并发症。此病至今原因不明，多数学者认为与剖宫产切口愈合不良有关[1]。剖宫产术后愈合不良的切口瘢痕，可能存在一些微小裂隙。再次妊娠时受精卵可以穿透瘢痕部位的微小裂隙并在此着床。由于此处肌层薄弱，滋养细胞直接侵入肌层。其病史特点主要为子宫下段剖宫产史、停经史、血HCG升高、不规则阴道出血等。

2.2 早期诊断 超声检查是目前诊断CSP的主要方法，对于有剖宫产病史的再次妊娠患者，同时血HCG高及妇科检查提示妊娠，超声检查在宫腔内及附件区均未发现妊娠囊的患者，在子宫瘢痕处周围有孕囊或团块回声，应高度怀疑CSP[2]。

2.3 治疗 关键在于早期诊断、早期治疗。治疗目的是杀死滋养细胞并清除胚胎组织，防止大出血以保留生育功能及内分泌功能。具体治疗方法有手术治疗和保守治疗2种。治疗时需根据病人的一般情况、病灶大小与位置等选取合适的治疗方法。手术治疗的原则是清除病灶、控制出血，此法常用于发生子宫破裂和出现难以控制的出血情况，以开腹手术为主，根据情况可选择病灶部位楔形切除术、瘢痕修补术、子宫切除术等。保守治疗以杀死胚胎组织、减少出血、保留子宫、保持生育功能为目的，主要方法有局部或全身应用MTX、米菲司酮、氯化钾及天花粉、子宫动脉栓塞[3]等。有效可靠的药物是MTX，MTX治疗分为局部和全身。局部注射：在超声引导下局部孕囊注入MTX 20～50mg／m2。子宫动脉栓塞是近几年发展起来的治疗手段，对大出血情况能够起到快速止血的作用。针对术中显示出血的血管，经过准确栓塞，可快速、有效地止血，成功保留子宫。

2.4 预防 对于瘢痕子宫的早孕患者应进行常规超声检查，作到早期诊断，监察时尤其是要注意孕囊的着床部位，与先兆流产、宫颈妊娠相鉴别。若孕囊着床于子宫下段或峡部，就要警惕CSP的发生。临床上医师要严格掌握剖宫产手术指征，减少子宫瘢痕的形成，降低CSP发病率。同时，要加强妇产科医师培训，提高剖宫产技术水平，减少瘢痕愈合不良的发生率。

[1]王世阆.剖宫产瘢痕部位妊娠[J].实用妇产科杂志，2009,25（4）:195-196.

[2]Godin PA,Bassil S,Donnez J.An ectopic pregnancy developing in a previous cesarean scar[J].Fertil Steril,1997,67(2):398-400.

[3]靳海英，金征宇.急诊子宫动脉栓塞术治疗产科大出血[J].中华放射学杂志，2001,35（2）：114-115.