Pipkin骨折的治疗探讨

黄玉良 陈锐雄 武明鑫 邬哲慧

髋关节后脱位并股骨头骨折(Pipkin骨折)是少见的髋部骨折类型，发生率占髋关节后脱位的0～16%[1]。近年来，Pipkin骨折有明显增多的趋势。我科自2005-2011年共收治此Pipkin骨折共15例，根据骨折类型对其采用个体化治疗方法，取得了良好效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组15例（男11例，女4例），年龄17～53岁，平均34.5岁。其中车祸伤11例，高处坠落伤3例，重物砸伤1例。右髋9例，左髋6例。伤后30s～8h入院。按Pipkin分型：Ⅰ型6例,Ⅱ型6例，Ⅲ型2例，Ⅳ型1例。3例合并颅脑外伤，2例合并肋骨骨折、肺挫伤，2例合并坐骨神经损伤，1例合并脾挫裂。

1.2 治疗方法 根据患者具体情况实施个体化治疗。PipkinⅠ型、Ⅱ型患者入院后在腰硬麻或气管插管全麻下行髋关节脱位手法复位术，复位后行股骨髁上骨牵引，复查髋部CT及三维重建，无论PipkinⅠ型或Ⅱ型骨折，复位理想则持续牵引4～6周，否则行切开复位内固定术；Pipkin Ⅲ型、Ⅳ型均切开复位。其中Ⅲ型根据患者年龄等具体情况行内固定或关节置换术；Ⅳ型患者股骨头用可吸收钉固定，髋臼用重建钢板固定。术后麻醉效应过后开始行患肢股四头肌等长收缩功能锻炼，术后3个月根据复查影像学资料决定负重程度。

2 结果

本组患者均获得8～33个月随访，平均17.5个月。按Thompson-Epstein[2]临床和影像学评定标准，优4例，良7例，可2例，差2例，优良率73.3%。2例坐骨神经损伤分别在伤后3个月及6个月后神经功能恢复，2例发生创伤性关节炎，1例Pipkin Ⅲ型患者术后12个月发生股骨头缺血性坏死，于内固定术后18个月返院行人工关节置换。本组病例无感染、骨折固定失败等并发症发生。

3 讨论

3.1 手术时机 研究表明[3]，伤后6h内复位者股骨头坏死率为5%，而超过6h坏死发生率高达50%。McMurtry等[4]也认为伤后6h内行闭合复位，可减少股骨头坏死和后期髋关节退行性变的发生。早期复位髋关节脱位已被大多数学者认同，但Pipkin骨折多为高能量损伤，常合并其他脏器损伤，只有生命体征平稳后才能手术治疗。对于多发伤患者，笔者认为只要患者情况允许，尽可能给予手法复位。对于严重多发伤患者，根据损伤控制理论，10～20d为免疫抑制期，术后感染风险较大。笔者认为在生命体征稳定后尽量在1周内行确定性手术，避开免疫抑制期，降低手术风险。本组1例合并脾挫裂伤患者由于病情危重，伤后第3周行手术，由于骨折线模糊，术中复位较困难，手术难度明显加大，术后髋关节功能恢复较差。

3.2 治疗方案 不同类型的骨折，手术方案差别较大。对于PipkinⅠ、Ⅱ型，手法复位后急诊复查髋部X线片及CT+三维重建，如复位理想且髋关节间隙内无游离骨碎片，可给予持续股骨髁上骨牵引4～6周。PipkinⅠ型因骨折块位于股骨头的非负重区，髋关节复位后骨折块不容易移位，对髋关节的运动影响较小。PipkinⅡ型由于骨折片较大，且位于股骨头的负重区，手法复位效果往往欠佳。复位不理想者应尽快切开复位，如复位理想但有游离骨碎片，可择期行髋关节镜检取出骨碎片。对于Pipkin Ⅲ型骨折，如患者年龄较大，治疗以人工关节置换为首选；对于年轻患者应首先考虑解剖复位，空心钉内固定，但由于股骨头坏死率高，二期人工髋关节置换术发生率也较高。Pipkin Ⅳ型患者合并髋臼骨折，强调解剖复位，同时固定股骨头及髋臼，术后常规行骨牵引。本组PipkinⅠ、Ⅱ型患者全部急诊手法复位，Ⅰ型患者术后4例位置良好，2例位置不理想需切开复位。而PipkinⅡ型中仅2例复位理想，其余4例均需切开复位。在12例PipkinⅠ、Ⅱ型中有4例关节间隙存在骨碎片，发生率较高。对于复位理想患者可择期行关节镜取出骨碎片。Ⅲ型2例，其中1例25岁，予可吸收钉固定股骨头骨折，再用空心钉固定股骨颈骨折，但该患者随访后发现股骨头缺血坏死，于术后18个月返院行人工关节置换，术后功能恢复满意；另1例66岁，行人工半髋关节置换术。Ⅳ型1例，股骨头用可吸收钉固定，髋臼用重建钢板固定。笔者认为对于PipkinⅠ、Ⅱ型，手法复位成功率较高，强调早期手法复位。术后应该常规急诊复查CT+三维重建明确骨折复位及髋关节间隙情况，如复位不理想则尽早切开复位，降低股骨头坏死率及骨关节炎发生率。

3.3 手术入路选择 手术入路的选择目前争议较大。Epstein等[5]报道，10例采用Smith-Peterson入路的病例，预后评价均差，认为髋关节后脱位并股骨头骨折患者后侧支持带血管已遭到破坏，采用Smith-Peterson入路破坏残存的股骨头血供，导致股骨头缺血性坏死。而Stannard等[6]的结论却相反，采用Kocher-Langenbeck切口出现股骨头坏死的几率比Smith-Peterson切口高3.2倍。Swiont-kowski[7]研究发现，Smith-Peterson入路没有明显影响外骺动脉的血供，并且在PipkinⅠ型和Ⅱ型骨折中，该入路在手术时间长短、失血量、手术显露和内固定便利上比后侧入路更有优势，两者在髋功能恢复上无差异。本组PipkinⅠ型、Ⅱ型骨折中大部分使用Smith-Peterson入路，只有1例PipkinⅡ型患者因股骨头骨折块骨折线偏后侧，考虑前路固定较困难，选择后外侧入路；另1例考虑行坐骨神经探查，亦选择后外侧入路。对于Pipkin Ⅲ型、Ⅳ型均行后外侧入路。笔者认为，对PipkinⅠ型、Ⅱ型采用前入路有利于术野显露，固定或取出骨折块；而Pipkin Ⅲ型、Ⅳ型采用后外侧入路，有利于固定髋臼后壁骨折块而避免破坏前方的血供，修复破坏的后侧关节囊，并且对于坐骨神经损伤患者可进行神经探查。

在治疗Pipkin骨折中，笔者认为需注意几个问题：(1)入院需全面查体避免漏诊；(2)生命体征平稳后尽早手术避免股骨头缺血坏死；(3)术后常规牵引4～6周；(4)可吸收螺钉固定后应钉帽剪除，避免钉帽掉入关节腔形成游离体；（5）对于前入路患者术后常规使用消炎痛抑制异位骨化；（6）避免过早下地负重行走。

总之，由于Pipkin骨折临床上较少见，缺乏大宗病例和长期随访资料，关于该骨折的治疗及预后缺乏统一认识。个性化治疗是目前较为认可的治疗方案。

[1]吴克俭，侯树勋.骨科实用固定技术[M].北京：人民军医出版社

2007：934-935.

[2]Thompson VP,Epstein HC.Traumatic dislocation of the hip;a survey of two hundred and four cases covering a period of twenty-one years[J].J Bone Joint Surg(Am),1951,33(3):746-778.

[3]Phillips AM,Konchwalla A.The pathologic features and mechanism of traumatic dislocation of the hip[J].Clin Orthop,2000（377）:7-10.

[4]McMurtry IA,Quaie A.Closed reduction of the traumatically dislocation hip: a new techniquel[J].Injury,2001,32:162-164.

[5]Epstein HC,Wiss DA,Cozen L.Posterior f racture dislocation of the hip with fractures of the femoral head[J].Clin Orthop Relat Res,1985（201）:9-17.

[6]Stannard JP,Harris HW, Volgas DA,et al.Functional outcome of patients with femoral head fractures associated with hip dislocations[J].Clin Orthop Relat Res,2000（377）:44-56.

[7]Swiont-kowski MF,Thorpe M,Seiler JG,et al.Opetive management of displaced femoral head fractur case matched compar ison of anterior versus poster approaches for PipkinⅠand PipkinⅡfractures[J].Orthop Trauma,1992,6(4):437-442.