不同水化疗法预防心力衰竭患者冠脉介入术后对比剂肾病的效果

唐菊娣

随着各种介入手术的广泛开展，碘对比剂所致的急性肾损害越来越常见，仅次于肾灌注不足和肾毒性药物，是医院内肾损害的第三大原因［1］。对比剂肾病(CIN)是指使用对比剂后24～72 h内血清肌酐水平较基线值升高0.5 mg/dL或较原基础肌酐水平升高25%以上并除外其他原因者。慢性肾病、心力衰竭、老年糖尿病等是CIN的高危因素［2］。目前认为水化治疗可有效预防CIN，我院选用静脉输入半渗与等渗盐水对心力衰竭行冠脉介入的患者进行水化治疗，比较两种方法的有效性，现将结果和护理体会报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2007年1月～2012年2月我院心内科患者42例，术前诊断为冠心病和心力衰竭，其中男28例，女14例。年龄40～80岁。所有冠心病均通过冠脉造影或冠脉CTA明确至少有一处狭窄大于50%。心力衰竭通过超声心电图确诊:左室射血分数(LVEF)≤50%。排除严重肾功能不全、低血压、妊娠、或1周内有碘对比剂和肾毒性药物应用史。将患者随机分为半渗水化组和等渗水化组，每组21例，两者间一般情况比较无统计学差异(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 半渗水化即生理盐水和5%葡萄糖液等量混合，等渗水化即生理盐水液体水化。在水化前和水化后24 h测定患者的血清肌酐(Scr)和肾小球滤过率(eGFR)。

1.3 护理方法 (1)术前严格评估患者是否有发生CIN的高危因素，目前主要包括:大于75周岁的老年患者，肾功能不全(eGFR＜60 ml/min)、脱水、心力衰竭，1周内应用氨基甙类抗生素或非甾体类药物，糖尿病等。对于此类患者，需进行严密的护理观察和宣教沟通。(2)水化治疗和护理。术前护士详细向患者和家属讲解水化治疗的作用和必要性及水化的流程，取得患者的配合。从术前6 h开始以60～100 ml/h的速度静脉缓慢补液，直至术后6 h，同时嘱咐患者多饮水。期间观察患者的心功能和尿量变化情况，注意液体平衡，保证充足的尿量，如果尿量少于800 ml需要随时汇报医师，对排尿困难的患者及时给予保留导尿。(3)心功能不全的护理。合并心功能不全的患者在经受长时间手术和大剂量对比剂的使用后，可能会诱发心功能不全急性加重，在手术前后严密观察患者的病情，观察患者的生命体征如血压、心率、呼吸频率，以及下肢水肿、肺部啰音、颈静脉充盈程度、面色等情况，同时指导患者采取合理体位。(4)饮食护理和指导。给予低盐低脂肪食物，避免过度摄入钠盐诱发心功能不全的加重，同时避免使用有损肾功能的药物。指导患者术后半月每日观察尿量和体重变化的情况，如体重短期明显变化或尿量变化需及时复诊。

1.4 评价指标 记录水化治疗后24 h Scr，eGFR两指标。

1.5 统计学方法 采用SPSS 13.0统计学软件包对数据进行统计学处理，计量资料的比较采用t检验，检验水准 α =0.05。

2 结 果(表1)

表1 两组患者水化治疗后24 h Scr，eGFR比较±s)

表1 两组患者水化治疗后24 h Scr，eGFR比较±s)

组别 例数 Scr(μmol/L) eGFR(ml/min)21 73.35 ±17.74 85.43 ±27.36等渗水化组 21 72.25 ±13.53 88.56 ±28.16 t半渗水化组0.8224 0.7168 0.2259 0.3653 P值值

3 讨论

对比剂肾病的发病机制目前尚未完全明确，目前认为，主要涉及血管灌注和肾小球滤过两个方面。血管灌注方面，对比剂进入肾小血管后，血液变得黏稠，血液流速减慢，氧供明显减少，造成局部组织缺氧，另外，对比剂使用后继发的肾上腺素、内皮素分泌增多可导致肾血流减少50%以上，也进一步加重了肾脏损伤的程度，心功能不全患者肾脏灌注压进一步降低，其异常激活的交感系统和肾素、血管紧张素、醛固酮系统也会使缺血情况加重。肾小球滤过方面，对比剂经肾小球滤过后进入肾小管，肾小管内的水分99%被重新吸收，肾小管内的对比剂变得更加黏稠，甚至形成栓子堵塞肾小管管腔［3］。因此在在使用对比剂之前、中、后保持足够的肾脏灌注十分重要。

目前水化的方式主要有口服溶液水化、碳酸氢钠静脉水化、半渗盐水水化和等渗液体水化等［4］。对于心功能不全的患者，临床医师建议选用半渗盐水以减少诱发心功能不全可能。表1显示，两者预防CIN的效果相当，提示在患者心功能较差的情况下，选用半渗盐水预防对比剂肾病的方案是合理的。

随着目前医疗技术的不断进步，临床对比剂的使用越来越广泛，作为护理人员需要充分学习对比剂肾病的相关知识，了解其发生的高危因素，同时使患者正确认识水化治疗的重要性。同时，对患者出现的异常情况及早发现和处理，有利于患者康复。

［1］ Bartorelli AL，Marenzi G.Contrast－induced nephropathy［J］.J Interv Cardiol，2008，21(1):74 －85.

［2］ 皮淑芳，李 彤，王怀祯，等.对比剂肾病［J］.临床心血管病杂志，2010，26(11):803 －806.

［3］ 刘立艳，万业迭，李宝玖.对比剂肾病的护理干预［J］.天津护理，2010，18(3):184 －185.

［4］ Wong PC，Li Z，Guo J，et al.Pathophysiology of contrastinduced nephropathy［J］.Int J Cardiol，2012，158(2):186－192.