高龄患者术后认知功能障碍的临床观察

王建花 盛莉 于学东 张新建

随着医学的进步和社会的不断发展，高龄手术患者日渐增 多。术后认知功能障碍（postoperative cognitive dysfunction，POCD)是高龄患者术后常见的一种并发症，影响高龄患者的临床治疗与康复。可导致术后康复延迟、死亡率增加，严重者可影响患者后期生活质量。现将 2010 年 1 月～2012 年 7 月我院收治的 50 例患者的临床资料进行回顾性分析，探讨其临床特点发生原因及防治措施。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者共50例，男38例，女12例。年龄60～92岁，平均76岁。上腹部手术10例，下腹部手术8例，骨科手术 13 例(人工全髋关节置换术8例，股骨干骨折切开复位内固定术5例)，前列腺气化电切术19例。麻醉方法：椎管内麻醉35例，全麻插管15例。手术时间1～3.5h。手术出血量300～1500mL，平均900mL，输血200～1800mL。术后使用静脉镇痛泵20例，硬膜外镇痛泵18例。术前用药为盐酸戊乙奎醚注射液，全麻诱导采用咪达唑仑注射液、异丙酚注射液、舒芬太尼注射液、苯磺酸顺式阿曲库铵注射液；维持采用静吸复合异丙酚注射液、吸入用七氟醚。椎管内麻醉患者术中给予咪达唑仑注射液镇静，静脉镇痛药物配方为舒芬太尼注射液、昂丹司琼注射液。硬膜外镇痛药物为舒芬太尼注射液、罗哌卡因注射液、维生素B12注射液。记录患者年龄、手术类型、麻醉方式、手术时间、术中低血压及低氧时间、出血量、术后认知功能障碍的发生情况。

1.2 合并症 合并糖尿病 13 例，电解质紊乱 12 例(低钾血症 8 例，低血钠 4 例)，高血压病 23 例，16 例有肺及支气管病史,8 例有脑血管病史，23 例有贫血，肝肾功能异常者 13 例，35 例患者术中出现不同程度的血压下降，8 例术中出现血氧饱和度下降。

1.3 临床表现 本组病人在术后 8 h～3 d出现了不同程度的认知障碍。表现为意识模糊、焦虑、语言零乱无逻辑性，出现记忆及睡眠障碍、错觉、幻觉、嗜睡或失眠等。本组中有 3 例病人出现行为异常不能配合家属及医护人员的治疗。术后当天发生 25 例, 2～3 d发生 20 例,4～5 d发生 5 例。持续 1～7 d,平均 4 d。术前患者Hb 75～140 g/L,平均 107.5 g/L;术后 70～125 g/L,平均 97.5 g/L。术后出现低血钾 6 例,低血钠 12 例。术后患者均无急性脑血管疾病。

1.4 治疗方法 给予吸氧、维持循环稳定,纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱,补充维生素和氨基酸，纠正贫血和低蛋白血症。前列腺气化电切患者应注意纠正稀释性低钠血症，重度低钠可加重神经系统症状。对于谵妄、躁狂等兴奋状态患者,可给予氟哌啶醇 5 mg，肌内注射，每晚 1 次,氯丙嗪 25 mg，口服，3 次／d。轻中度躁动和睡眠障碍患者可使用镇静药,给予短效苯二氮 类药物,如安定 10 mg，肌肉注射。保持舒适、安静的环境，安慰患者，对家属进行教育寻求家属配合。

2 结果

经对症治疗后, 35 例患者术后 1 周内好转,13 例术后 2 周内好转,2 例术后随访半年仍有认知功能障碍,但较住院期间明显好转。所有患者住院期间无死亡。

3 讨论

POCD是老年患者全麻术后的常见并发症，其病因和发病机制目前尚不十分明确。有研究表明，如下一些因素可能与POCD相关：（1）手术本身为创伤性治疗。易善永[1]、李肖华等[2]认为围手术期施行心理行为干预，可减轻抑郁状态，较好减少POCD的发生。本组患者术前大多紧张焦虑，担心手术麻醉风险，惧怕术后疼痛，严重者导致失眠。故术前谈话时要向患者及家属解释病情、麻醉方法及并发症，消除术前紧张焦虑情绪，以保证老年患者睡眠，并于术后及时随访，有利于及时诊断治疗。（2）有研究证实，随着年龄的增加，POCD的发生率显著增加，年龄大于 65 岁的老年病人POCD的发生率是年轻病人的 2～10 倍[3]，这可能与老年病人中枢神经系统功能减退及血流动力学调控能力弱有关[4]。随着年龄的增加，老年人各器官功能降低，脑代谢功能减低，脑神经元数量减少，树突及突触结构、数量的改变, 神经递质，如乙酰胆碱、多巴胺、酪氨酸等也相应减少。老年人肝肾功能减弱,对药物的解毒及其清除能力下降，消除半衰期变长，延长药物在体内的作用时间，也是老年人发生POCD的主要原因。（3）低血压与低灌注会导致海马、前脑室白质以及基低神经节等敏感性区域损害，致使老年人反应和认知能力降低。Newman[5]证实当平均动脉压低于脑的自主调节范围时，可能会发生脑灌注减少和脑损伤。本组病人平均出血量 600～1800 mL，有 35 例术中发生血压降低，手术引起的出血造成血压波动和脑缺氧，也证实了低血压、低灌注和认知障碍的相关性。（4）术前的疾病，如肝病、肾病、肺病及内分泌紊乱等，可引起神经递质紊乱、高血糖、高代谢变化，另外，水电解质和酸碱失衡更易诱发术后精神紊乱。任艳萍等[6]研究表明，血浆白蛋白降低是老年患者发生认知功能障碍的危险因素。本组中部分患者术后饮食不佳，复查示贫血、低蛋白血症。12 例发生了电解质紊乱，其中 8 例为低钾血症，4 例为低钠血症，经对症支持补充电解质治疗后症状缓解,提示电解质紊乱可能导致认知功能障碍的危险因素。因此，老年患者术后必须及时进食，防止电解质紊乱。(5)围术期生理变化：术中显著低氧血症和低血压，大量出血和输血，过度通气造成PaCO2过低使脑血管收缩,这些都可对神经系统造成损害。一般认为，缺氧将影响脑神经功能状态，中枢神经递质对缺氧十分敏感，即使轻至中度缺氧时中枢神经递质释放亦减少，特别是胆碱能神经功能下降，可能导致脑功能受损，术后容易发生认知障碍。此外，麻醉药物、受教育程度、术后感染等也与认知障碍有关。

[1]易善永，乔衍礼，陶中良.心理行为干预对心脏瓣膜置换术后早期认知功能障碍的影响[J].中国行为医学科学，2005，14（6）：502-503.

[2]李肖华，郝淑华.老年患者术后认知障碍的护理[J].内蒙古医学杂志，2007，39（12）：1531.

[3]孙国海.老年人麻醉术后认知功能障碍的研究进展[J].当代医学,2009,15(15):18-20.

[4]庄心良，曾因明.现代麻醉学(下)[M].北京:人民卫生出版社，1999:2233-2250.

[5]Newman MF,Kramer D,Croughwel lND,et al.Differential age effects ofmean arterial pressure and rewarming on cognitive dysfunction aftercardiac surgery[J].Anesth Analg,1995,81:236-242.

[6]任艳萍，蔡焯基，马辛，等.老年性谵妄临床特征及相关因素分析[J].中国神经精神疾病杂志,2000,26（5）:268-271.