结肠癌术后肠瘘合并糖尿病的治疗分析

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(1.中国核工业北京四O一医院 外科，北京 102413；2.中国核工业北京四O一医院 肿瘤科，北京 102413)

临床医学

结肠癌术后肠瘘合并糖尿病的治疗分析

刘建通1，庞华1，高洪波2，张曙光1，王桂芳1

(1.中国核工业北京四O一医院 外科，北京 102413；2.中国核工业北京四O一医院 肿瘤科，北京 102413)

目的探讨结肠癌合并糖尿病患者术后发生肠瘘的治疗方法。方法对6例患者进行瘘口位置放置改装滴水双腔负压吸引管，持续冲洗，保证充分引流，严格控制血糖，足够的营养支持等对症治疗。结果6例患者经保守治疗3个月均痊愈出院，1例出现切口疝，1例引流管口处反复感染，对症治疗后痊愈，2例患者出院后反复出现肠梗阻，来院多次治疗后痊愈。结论结肠癌术后发生肠瘘合并糖尿病患者，经过精细的保守治疗可以取得较好的疗效。

结肠癌；肠瘘；糖尿病

肠瘘是腹部外科严重并发症之一，以手术后肠瘘多见，约占75%～80%，治疗难度大，病死率高。肠瘘的发生与患者的自身因素、手术者的操作水平以及感染、营养等多种因素有关，在诸多因素中高血糖无疑是肠瘘发生的重要因素，并且糖尿病患者一旦发生肠瘘，治疗起来难度进一步增大。2005年2月—2012年2月中国核工业北京四O一医院外科对6例结肠癌合并糖尿病手术后出现肠瘘的患者，采取非手术治疗，均痊愈出院。现将治疗体会总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2005年2月—2012年2月在中国核工业北京四0一医院行结肠癌手术患者128例，术后并发肠瘘8例，其中合并糖尿病患者62例，发生肠瘘6例，血糖正常患者66例，发生肠瘘2例。本研究所选6例发生肠瘘糖尿病患者中，男性4例，女性2例。年龄57～79岁，平均73岁。2例升结肠癌，1例横结肠癌，3例乙状结肠癌，6例患者均有5～10年糖尿病病史，均存在糖尿病视网膜病变及下肢血管病变，发现糖尿病后规律服用降糖药物，并监测血糖。术前准备时间5～7 d。

患者空腹血糖控制在7.0 mmol/L以下，餐后2 h血糖控制在9.0 mmol/L以下行手术，规范行结肠癌根治术，断端应用吻合器行端侧吻合，并内翻缝合1周，残端闭合器闭合，吻合口处放置引流管。术后给予抗生素预防感染、控制血糖、营养支持等治疗，术后5～7 d引流液<10 mL且为淡黄色后予以拔出引流管。患者分别于术后1～3周不等时间内出现发热，自腹壁引流管口处流出脓性液以及食物残渣，进一步给予口服造影剂以及腹部CT检查，发现腹腔内漏出造影剂，腹部CT可见腹腔内气体以及腹腔包裹性积液，检查明确诊断为肠瘘。

1.2 治疗方法

手术给予清除脓液，找到瘘口位置，放置改装滴水双腔负压吸引管(黎氏管)，具体为“T”形管加细导尿管以及输液器加以组装，形成自制引流管，随之窦道形成瘘口逐渐变小，引流管亦逐渐变细。早期持续负压吸引，负压压力根据引流情况予以调整，以保证引流管周围不漏水，坏死组织能吸出为目的，此期抑制肠液分泌、肠外营养支持；中期间断冲洗，每次冲洗时间1～2 h不等，间隔3～4 h，肠外、肠内营养共同支持；后期每次冲洗几分钟，具体时间根据所冲出的液体清亮程度决定，浑浊冲洗时间长些，清亮后不再冲洗，逐渐更换引流管，直至拔出，此期以肠内营养为主。整个过程的营养支持：2周内6例患者均给予全肠外营养治疗，瘘口未愈合，2周后漏出液减少，并部分形成窦道，检查肠管远端通畅后给予增加肠内营养，肠内营养采用“肠内营养乳剂TPF-D”(瑞代)早期以125 mL/次,8 次/d口服，并适当饮水，逐渐增加进食量配合食用流食。后期以全肠内营养代替肠外营养。血糖的控制：空腹血糖控制在7.0 mmol/L以下，餐后2 h血糖控制在9.0 mmol/L以下。采用控制血糖方法为：应用止痛泵加以改装成为“胰岛素泵”，持续给予泵入胰岛素，每4 h甚至2 h测一次血糖，依据血糖情况调整胰岛素用量，可及时给药。

1.3 统计学方法

采用SPSS13.0软件进行统计学分析，计数资料采用Fisher精确概率法进行检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

糖尿病患者结肠癌术后肠瘘的发生率9.7%(6/62)，无糖尿病患者结肠癌术后肠瘘的发生率3.0%(2/66)。糖尿病患者结肠癌术后肠瘘的发生率明显高于无糖尿病患者，两者比较差异具有显著性意义(P<0.05)。本组6例患者均3个月后痊愈出院，1例出现切口疝，1例引流管口处反复感染、皮下积液多次换药后痊愈。2例患者出院后反复出现肠梗阻，多次住院治疗，经保守胃肠减压、灌肠、禁食、补液后好转。

3 讨 论

3.1 肠瘘的诊断

术后出现发热、腹胀、腹痛，切口红肿或裂开，有粪水样渗液，腹膜炎体征，便可诊断。CT或消化道造影是早期诊断肠瘘的最有效方法[1]。6例患者在术后1～3周出现发热，引流管处流出脓液并有食物残渣，伴有腹膜炎体征，应用抗生素效果不佳，进一步造影以证实。肠瘘多发生于术后5～7 d进食之后，此6例患者发生肠瘘时间比较晚，在进食多日并且拔出引流管以后出现，考虑其原因与腹腔积液、局部感染及糖尿病患者自身抗感染能力差、吻合口延迟愈合等有关。此类患者需注意术后多次复查B超及严格控制血糖、足够的营养支持。

3.2 肠瘘的治疗

20世纪70年代以前，肠瘘治疗的主要观点是早期手术，手术后再次发生肠瘘可高达80%，病死率高达50%～60%[2]。70年代以来，由于肠外营养在临床的成功应用，以及水、电解质平衡治疗策略的改变，确定性手术由首选最终改为“最后的治疗措施”[3],也就是先引流，待感染炎症消退，营养状态得到改善后若肠瘘仍不能自愈再行确定性手术。这一原则在当时获得了成功并持续至今，使肠瘘的治愈率有了显著提高，病死率已降至12%～20%[4]，但这一疗法病程长，花费巨大人力以及财力，患者生活质量较差。近年来提出的早期确定性手术彻底改变了肠外瘘的治疗策略和方法，任建安等[5]2006年也曾撰文提出对肠外瘘的治疗思想实施“快速治疗”的转变，认为随着现代医学的进展，应该“颠覆 40 年来肠外瘘引流、等待、再手术的原则”，甚至提出在可能的条件下，于肠外瘘早期即实施切除瘘口、重建消化道的确定性手术。这大大缩短了住院时间，患者生活质量得以提高，但是早期确定性手术对技术水平、临床经验要求较高，适合于多年临床经验，对于基层医院尚不能开展。本组6例患者在发生肠瘘时腹腔内液体多，感染重，已拔出引流管，体外置入引流管不能达到很好的引流，遂考虑手术给予清除腹腔内漏出液体，并行回肠造瘘术以减少漏出液体对瘘口刺激、控制感染以及早期行肠内营养，但患者腹腔内粘连严重，肠管分离困难，只能找到瘘口，清除脓液，放置引流管。手术虽然未能行瘘修补以及回肠造瘘术，但清除了脓液，瘘口处放置引流管保证漏出液体及时清除，对瘘口的愈合起到了很好效果。6例患者最终经过引流，瘘口自然愈合，未进一步行确定性手术。

3.3 营养支持

营养支持包括肠外营养和肠内营养。全肠外营养不但可以改善营养状态，还可以使胃肠液分泌量减少60%～70%[6]，胃肠分泌液体减少，漏出液也会相应的减少，这有利于肠瘘的愈合。肠内营养对胃肠道黏膜有营养作用，改善肠道黏膜屏障及免疫功能，增加肠道的抗感染能力，有利于瘘口周围黏膜水肿的消退，费用相对低廉，利于患者接受。对于术后不久发生的肠瘘，特别是高流量瘘，应该给予全肠外营养，部分患者经过营养支持以及其他药物诸如生长抑素、生长激素共同作用下可自愈，未自愈的患者，约两周后在管状瘘形成、肠道远端通畅、引流量减少时逐渐减少肠外营养增加肠内营养，直至完全肠内营养。因6例患者均为糖尿病病人，肠内营养采用“肠内营养乳剂TPF-D”(瑞代)。瑞代为糖尿病患者专门配置，对血糖影响小。

3.4 血糖的控制

糖尿病患者切口、创面较血糖正常者愈合为慢，血糖能否控制在一个理想水平是肠瘘能否自行愈合的另一个关键因素。为保证瘘口愈合使血糖控制在9.0 mmol/L以下[7]，6例患者采用经过止痛泵加以改装，维持静脉持续泵入胰岛素，并可随时增加胰岛素(胰岛素泵价格昂贵，单纯的输液泵携带不方便)，根据血糖情况随时调整胰岛素用量，经改装后的止痛泵泵入胰岛素，以血糖水平调整胰岛素用量，血糖稳定时，以一个固定量持续泵入。患者在肠内营养早期，每次进食量少，每日多次进食，每次在进食前皮下注射胰岛素较繁琐，改装后的止痛泵解决了这一问题，使患者减少痛苦，并节省了费用。6例患者术后血糖在“胰岛素泵”的帮助下保证了血糖的平稳。

3.5 术后引流

引流在肠瘘的整个治疗过程中起着至关重要的作用，有效的引流是治愈的关键所在。目前“滴水双腔负压引流管(黎氏管)”冲洗引流是治疗肠瘘的最好方法[8]，能防止渗出的纤维素和组织碎块堵塞管腔，可以及时除去外溢的肠液，减轻对瘘口和周围组织的腐蚀作用，使炎症和感染迅速消退，促进瘘口自愈。滴水双套管之所以有别于其他引流装置是它自身特点决定的，它把单纯的被动引流转化成了主动引流，把单纯的负压吸引转换成了滴水冲洗引流，能有效地将肠液及时引出体外，瘘周组织与腹壁皮肤不再被肠液侵蚀而糜烂、感染与疼痛；随着感染、炎症的控制及组织修复，在适合的条件下瘘可自行愈合[9]。因患者已经拔出引流管，漏出液不能充分引流，遂行手术，因腹腔广泛粘连，未能行瘘修补以及回肠造瘘术。手术给予清除脓液，找到瘘口位置，放置改装滴水双腔负压吸引管(黎氏管)。市售引流管在实际应用中诸多不便，特别是引流管粗细问题，笔者根据引流情况以“T”形管加细导尿管以及输液器加以组装，形成自制引流管，随之窦道形成瘘口逐渐变小，冲洗管亦逐渐变细。早期持续负压吸引，负压压力情况根据引流情况予以调整，以保证引流管周围不漏水，坏死组织能吸出为目的。中期间断冲洗，每次冲洗时间1～2 h不等，间隔3～4 h。后期每次冲洗几分钟，具体时间根据所冲出的液体清亮程度决定，浑浊冲洗时间长些，清亮后不再冲洗。

3.6 肠瘘的预防

肠瘘的发生与术前的肠道准备、患者的身体状况、术者的技术水平等诸多因素有关，另外患者手术切除的范围以及对肠系膜血管的切除多少均对肠管的血运造成影响，以及肠管吻合口处的张力情况、局部止血情况、有无小的血肿形成，均对肠管的愈合产生影响，相同的手术条件下糖尿病患者肠瘘的发生9.7%(6/62),明显高于无糖尿病患者的肠瘘发生率3.0%(2/66)，这与糖尿病患者抗感染能力差，多年的糖尿病导致微血管神经病变，内分泌系统失调、糖异生蛋白质合成等能力减退，切口愈合延迟，从而导致肠瘘发生率增高，本组患者均患有糖尿病多年，虽然规律治疗，但还是存在糖尿病并发症，手术均采用标准的结肠癌根治术，基于以上原因可考虑患者手术中不必过分强调根治性手术，更不必要扩大根治，以切除病灶，改善生活质量为前提，毕竟目前的辅助化疗药物有了长足的发展。

糖尿病作为一种慢性全身性内分泌疾病，是外科手术患者的一个凶险因子，大肠癌同时合并糖尿病大大增加了外科手术后的并发症，目前已得到越来越多的外科医生的共识，特别是陈翔等[10]在研究中提到影响大肠癌合并糖尿病患者术后并发症发生率的主要危险因素为术后血糖与胰岛素抵抗。术前短效胰岛素给予干预血糖，术后特别是手术后早期因手术打击、麻醉影响机体处于应激状态，血糖升高明显，胰岛素抵抗，此期更应严密监测血糖并及时调整胰岛素用量。糖尿病患者细胞免疫功能低下，中性粒细胞趋化功能和吞噬功能降低，术后易感染，特别是肠道手术为污染手术，在保证肠道充分准备的同时，糖尿病患者较无糖尿病患者而言更应当选择广谱抗菌药物，肠瘘的发生都是从吻合口局部的感染开始的。本组患者糖尿病病史最少为5年，均合并一定的糖尿病并发症，术前控制血糖达到手术标准，术后仍发生肠瘘，由此可以考虑是否糖尿病患者术前给予更长时间准备，不能单纯控制血糖，也要调整患者其他各个器官的功能，重视术前的准备，围手术期的管理，根据不同患者调整手术切除范围。

总之，肠瘘是一个复杂的疾病，病死率高，治疗时间漫长，花费较高，特别是糖尿病患者在出现肠瘘时，解决起来更加棘手，在保证肠瘘治疗的基本原则的同时，要求更加细心，根据出现的情况随机应变采用有效的方法予以解决。

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Analysisofthetreatmentofcoloncancerpostoperativeintestinalfistulacomplicatedwithdiabetes

LIUJian-tong,PANGHua,GAOHong-bo,ZHANGShu-guang,WANGGui-fang

(1.DepartmentofSurgery,No.401HospitalofChinaNuclearIndustry,Beijing102413,China; 2.DepartmentofOncology,No.401HospitalofChinaNuclearIndustry,Bejing102413,China)

ObjectiveIntestinal fistula occurred after treatment in patients with colon cancer, diabetes mellitus treatment.MethodsOf 6 patients were placed on modified dripping fistula location lumen suction tube, continuous irrigation, to ensure adequate drainage, strict control of glucose, adequate nutritional support and other symptomatic treatment.ResultsIn 6 patients with conservative treatment recovered 3 months after treatment, 1 case of incision hernia, 1 case drainage tube mouth repeatedly infection, symptomatic treatment after recovery, 2 cases with recurrent intestinal obstruction after discharge, to court repeatedly healing after treatment.ConclusionColon cancer postoperative intestinal fistula patients with diabetes mellitus, after fine conservative treatment can obtain good curative effect.

colon cancer; intestinal fistula; diabetes

10.11724/jdmu.2013.04.17

R605

A

1671-7295(2013)04-0377-04

刘建通，庞华，高洪波，等. 结肠癌术后肠瘘合并糖尿病的治疗分析[J].大连医科大学学报，2013,35(4)：377-380.

刘建通(1976-)，男，河北河间人，主治医师。E-mail：liujiantong421@sohu.com

2013-04-05；

2013-07-09)