杂交手术治疗急性周围动脉损伤(附10例报告)

郑志刚，何春水，张丽峰，刘洋，曾伟，刘源

(1.武警四川省总队医院门诊部， 乐山 614000； 2. 成都中医药大学附属医院血管外科,成都 610072)

急性周围动脉损伤是常见的血管急症，常危及患者的肢体和生命安全。杂交手术能够快速判断血管损伤部位并采取相应的处理方式，是治疗周围动脉损伤的有效方法。2007年8月～2011年3月采用杂交手术治疗周围动脉损伤患者10例，取得较好疗效，报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组周围血管损伤患者10例，男9例，女1例，平均年龄34(24～46)岁。均为单纯性血管损伤，其中锐器伤9例，钝性伤1例。股总动脉损伤5例，股浅动脉上段损伤3例，股深动脉分支损伤及腋动脉损伤各1例。均急诊外伤入院，受伤至手术时间平均14(3～72) h。

1.2 临床表现

患者表现为四肢局部创伤，创口于院外行简单加压包扎处理。入院时6例患者呈低血压状态，脉搏120～140次/min，血压(65～80)/(40～55)mmHg，其余患者生命体征均正常，患肢创伤部位以远肢体肿胀，皮温明显降低。

1.3 治疗方法

术前均急查血常规和凝血功能，快速补充血容量的同时送入介入手术室，局麻下行血管造影，根据造影结果决定处理方式，在静脉复合麻醉下行血管探查、修补及血肿引流手术。

本组10例均于局麻下穿刺健侧股动脉，置入5F动脉鞘，以0.035交换导丝配合“猪尾”导管行患侧动脉造影，明确出血部位。股深动脉分支损伤的1例以弹簧圈栓塞后行患侧血肿清除术，其余患者均以交换导丝小心通过损伤动脉段并引入6～8 mm直径球囊，低压维持球囊充盈状态。静脉复合麻醉下，立即行血管探查手术，其中6例动脉血管损伤较轻， 以局部小破口出血为主， 直接缝合破损血管；3例动脉血管挫伤明显，无法直接修补，切除损伤血管段，取自体大隐静脉修补损伤血管，再端端缝合血管断端。血管重建后置负压引流管引流。

2 结 果

手术均顺利进行，平均手术时间(81.0±17.9)min，平均失血(200.1±44.6)ml，术后2～3 d拔除引流管。所有患者术后患肢血液循环良好，但有不同程度肢体肿胀，未行筋膜切开减压术。均于术后10～14 d出院。全组随访6～12个月， 平均(8.3±1.5)个月。 1例患者出现下肢间歇性跛行，其余患者恢复良好。

3 讨 论

近年来，随着血管外科的普及，急性血管损伤处理的技术不断提高，临床对血管损伤处理的认识逐渐提高。杂交手术是新近兴起的手术方式，将腔内介入治疗和手术结合在一起，具有较大的优势。本组采用该技术诊治急性血管损伤10例，疗效满意。

近期已有成功应用血管腔内介入技术治疗腹主动脉破裂的报道，其疗效令人鼓舞。相对于开腹治疗腹主动脉破裂，腔内治疗可有效降低手术死亡率，也可明显降低1个月内住院患者的死亡率，缩短住院时间，其近期疗效较开腹手术治疗具有一定的优越性[1，2]。甚至有学者建议将腔内治疗作为治疗腹主动脉破裂的标准术式[3]。基于此认识，本组采用杂交手术处理急性血管损伤。对于跨关节部位的血管损伤，虽然有作者报道采用覆膜支架修复创伤血管[4]，但是存在支架堵塞、折断、内漏、移位的风险；特别指出的是，急性血管损伤患者一般比较年轻，首次选择覆膜支架治疗，远期疗效及通畅率缺乏大样本的前瞻性研究，对后期手术方式的选择提出了难题，所以本组采取杂交手术，在诊断血管损伤后，球囊暂时性阻断血流，开放手术修补损伤血管。在实际操作过程中，体会有如下优点：①减少出血，减少血管显露导致的组织损伤。使用球囊阻断后，出血量大大减少，并且可以自己解剖暴露血管损伤部位，避免了以往为了阻断远近端血管的解剖。②明确诊断，对于分支血管损伤可以直接采用介入栓塞的方式，避免了血管探查。③排除可能出现的急性血栓，部分血管损伤患者可能在损伤血管的近端和远端形成急性血栓，造影可以明确有无血栓，且完成血管修补手术后，可以再次造影了解血管通畅情况及远端有无栓塞。

总之，目前认为杂交手术是治疗周围动脉损伤的一种很好的选择，具有诊断精准，出血量少，手术创伤小等优点。而进一步探索尚需积累更多的经验，以形成最佳处理方案。随着此项技术的不断发展和治疗经验的逐渐积累，期待会有更广阔的应用前景。

[参考文献]

[1] Kapma MR, Groen H, Oranen BI, et al. Emergency abdominal aortic aneurysm repair with a preferential endovascular strategy: mortality and cost-effectiveness analysis[J]. J Endovasc Ther, 2007, 14(6):777-784.

[2] Davit FE, Cole T, Helling T, et al. Endovascular repair of ruptured abdominal aortic aneurysms: experience in a community hospital[J]. Am Surg, 2007, 73(11):1111-1116.

[3] Veith FJ, Gargiulo NJ. Endovascular aortic repair should be the gold standard for ruptured AAAs, and all vascular surgeons should be prepared to perform them[J]. Perspect Vasc Surg Endovasc Ther, 2007, 19(3):275-282.

[4] 杨宏宇，章希炜，孙蓬，等．腔内覆膜支架置放修复周围动脉损伤[J]．南京医科大学学报(自然科学版) ，2006，26(7) ：538-539．