改良逆行腓肠神经营养血管皮瓣修复足踝部软组织缺损

崔彩清，梁国伟，邓雪峰

(深圳龙华新区观澜医院 广东医学院附属观澜医院骨科， 深圳 518110)

自1992年Masquelet等[1]首先报道皮神经营养血管皮瓣的解剖及临床应用以来，国内应用腓肠神经营养血管皮瓣修复下肢软组织缺损的报道越来越多[2～4]， 但皮瓣的转移点均较高， 手术方式保守， 不能满足受伤足踝部远端缺损修复的需要。2009年2月～2011年11月，我院应用穿支血管汇入腓肠神经营养血管蒂皮瓣逆行低位转移修复足踝部软组织缺损16例共16肢，获得满意疗效。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组患者共16例，男性9例，女性7例，平均年龄37(18～56)岁。病变部位：跟部挫灭伤并软组织缺损，跟腱外露3例；足背碾压伤并软组织缺损，伸肌腱外露8例；足底电击伤并软组织缺损2例；足底并足跟烧伤软组织缺损感染3例。致伤原因：挫灭伤3例，车碾压或重物砸伤8例，电击伤2例，烧伤3例。软组织缺损面积最大18 cm×9 cm，最小4 cm×6 cm。皮瓣切取面积(9 cm×7 cm)～(20 cm×9 cm)。

1.2 手术方法

患者取俯卧位，采用腰-硬联合麻醉。术前采用Doppler在外踝上0.5～6 cm探测腓动脉穿支最低肌间隔穿支或外踝后血管穿支，跟外侧血管穿支的穿出点。以外踝尖至跟腱后缘连线的中点，与腘窝中点的连线，为皮瓣的轴线；旋转点在外踝上0.5～3 cm左右，测量旋转点至缺损部位最远端的长度，按比创面实际大小扩大10%的面积在小腿后外侧画出皮瓣。

患肢不驱血，抬高患肢40°，4～6 min后在大腿上段上气囊止血带。常规消毒铺巾，先从小腿后外侧近端皮瓣最近一侧切开直到深筋膜下，找到并切断腓肠神经和小隐静脉，小隐静脉两断端分别结扎，然后顺着神经血管走行向远端分离，直至外踝尖，分离出腓动脉穿支最低肌间隔穿支或外踝后血管穿支、跟外侧血管穿支并予以保护；转移皮瓣蒂部最窄可至2.0 cm，分离时需保证皮瓣有充足的血供并尽可能使蒂部旋转点下移。皮瓣较大或转移的受区较远时，皮瓣的远端做成真皮下血管网皮瓣；蒂部小隐静脉切断，两断端给予结扎，皮瓣内包含的腓肠神经近断端与皮瓣受区的皮神经吻合；皮瓣可根据软组织缺损部位的需要进行厚薄的调整。术中还应注意蒂部全长都应保留皮瓣与腓肠神经及营养血管紧密相连的少量筋膜组织，旋转点采用明道转移，此处皮肤做皮下松解，与皮瓣皮肤做比较松弛的缝合。本组14例皮瓣供区经皮下松解后直接缝合，另2例因切取皮瓣面积较大，皮瓣供区创面行全层植皮。

2 结 果

本组16例共16处皮瓣全部成活。所有患者均获随访，随访时间平均25.5(12～39)个月。14例皮瓣外形满意；2例体重较重、肥胖女性，对外形不满意，其中1例足背较臃肿，功能无影响，均强烈要求再手术，予二期修薄皮瓣后，外形比较满意。所有移植皮瓣均无溃疡发生；有痛触觉，较迟钝；两点辨别觉4～9 mm；患肢步行正常。

3 讨 论

3.1 解剖学基础

腓肠内侧皮神经自胫神经发出，沿腓肠肌内、外侧头向下至小腿中段与发自腓总神经的腓肠外侧皮神经汇合成腓肠神经，穿出深筋膜与小隐静脉伴行，继续下行于外踝下方[5～7]。腓肠神经的血供是多源性的[8～10]。腓动脉的穿支和肌间隔穿支是节段神经、 营养血管和外周血管的主要来源， 神经营养血管上、 下行支互相吻合，形成神经干内微血管网和链状的外膜血管网，成为纵贯小腿后面皮肤的供血轴心。林松庆等[11]在30例动脉灌注红色乳胶成人下肢标本上解剖观察远端蒂部的动脉，结果证实：有动脉穿支2～5支，以腓动脉穿支为主，呈节段性分布，平均外径0.6～1.0 mm。在外踝附近有2支动脉穿支，起始点分别在外踝尖上1.0～0.3 cm和(3.0±1.0)cm，在此段腓肠神经和小隠静脉密切伴行，穿支动脉向腓肠神经和小隐静脉及其属支发出营养血管，共同形成皮神经干血管链和静脉旁血管链及静脉壁血管网，二者的营养血管相互攀绕，交通吻合十分丰富，穿支动脉在神经静脉周围呈纵向分布血管网，并发出皮支，使神经、静脉、筋膜和皮肤的营养血管同源。作为皮瓣的远端蒂，实际上包含了穿支动脉及相邻穿支动脉的升、降支，腓肠神经和小隐静脉营养血管及周围形成的纵向式吻合链，以及深浅筋膜和皮肤血管网。在外踝尖上1～3 cm处有1～2支浅深交通支，将腓肠神经营养血管逆行岛状皮瓣的远端蒂旋转点下移至此处，成为皮瓣改良的解剖学依据。

3.2 皮瓣的优点及应用价值

改良后的腓肠神经营养血管蒂皮瓣不伤及主要血管，也无需吻合血管；对功能无明显影响，并能恢复部分足踝部的感觉，对负重及足部的感知的功能有重要意义。皮肤质地与受区皮肤相近，比较耐磨；皮瓣蒂部旋转点下移扩大了皮瓣修复的范围。皮瓣充足的血运使得皮瓣能根据软组织缺损部位的需要进行厚薄的修整。皮瓣成活率高，操作简单易行，可成为修复足踝跟部软组织缺损的首选术式。

3.3 皮瓣的缺点

体形肥胖患者采用此皮瓣会显得比较臃肿，需二期整形修薄；牺牲了一条皮神经和小静脉，患足背前外侧会长期遗留麻木等感觉障碍。患足远端肿胀消退的时间会比较长。对于皮瓣肿胀的问题，张世民[12]提出在术中与蒂部以远结扎小隐静脉，阻断远端足部静脉血的倒灌，可减轻皮瓣淤血水肿。本组16例全部结扎小隐静脉远端，术后2个月皮瓣肿胀消退。

3.4 手术注意事项

术前最好采用超声多普勒血流探测仪检查穿支血管是否存在、有无变异，以及穿出点的体表投影；分离皮瓣的蒂部应含足够的深筋膜，保证皮瓣蒂血管不受损伤；蒂部旋转点不能受压迫，覆盖的皮肤应有足够的空间，必须放置胶片引流； 尽可能找到受区的皮神经，与皮瓣的腓肠神经的断端准确吻合，以恢复皮瓣的部分感觉功能；为防范血管蒂误伤的风险，在未完全分离好完整的血管蒂之前，暂不切断皮瓣前侧与小腿的联系。

[参考文献]

[1] Masquelet AC, Romana MC, Wolf G. Skin island flaps supplied by the vascular axis of the sensitive superficial nerves: anatomic study and clinical experience in the leg[J]. Plast Reconstr Surg, 1992, 89(6):1115-1121.

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