以单侧耳聋为前驱表现的后循环脑梗死2例

戴晓蓉张瑞胡嘉云

·病例报告·

以单侧耳聋为前驱表现的后循环脑梗死2例

戴晓蓉*张瑞*胡嘉云*

脑梗死是神经科的常见病、多发病，但以感音神经性听力损失为前驱表现的后循环脑梗死少见，一旦误诊，或可能危及患者生命。国内仅有刘丽君等[1]报告过双耳聋为首发症状的基底动脉部分闭塞一例，我科自2012年3月收治2例，初诊均诊断为突发性耳聋，报告如下:

1 资料

病例1，患者男，71岁，因“左耳突发听力下降伴耳鸣3 d”于2012年3月14日入住我院耳鼻喉科，无眩晕、呕吐、肢体活动不灵、麻木等症状。住院期间于2012年3月19日出现头晕、行走不稳、左上肢笨拙，无视物旋转、恶心、呕吐、视物成双等。于次日转入我科，查体：血压150/ 80 mm Hg，神清、语利，对答切题。左耳听力明显下降，余颅神经阴性。左侧上肢肢体肌力IV级，左下肢肌力IV级，左侧指鼻试验、跟膝胫试验不准。病理征阴性。既往无高血压、糖尿病、心脏病等病史。入院诊断：左耳突发性耳聋。辅助检查：2012年3月26日头颅磁共振示：右侧丘脑外侧核见小片异常信号影，大小约为0.7 cm，T1WI为低信号，T2WI及DWI为高信号；纯音听阈测定：左耳全聋，右耳轻度感音神经性聋。肝功能、肾功能、血糖、血脂、血常规等检查正常，人免疫缺陷病毒抗体、梅毒抗体阴性，心脏彩色多普勒超声正常、颈部血管超声示左侧颈总动脉内膜阻力指数值增高，脑干听觉诱发电位示左侧周围性损害，右侧大致正常。经使用阿司匹林肠溶片、奥扎格雷注射液、依达拉奉注射液等治疗，头晕、行走不稳等症状明显缓解，左耳听力未恢复。出院后规律服用非洛地平缓释片、阿司匹林肠溶片、阿托伐他汀钙片，2013年3月复诊，患者无头晕、肢体无力、行走不稳等症状，左耳听力无改善，伴左耳耳鸣。

例2，患者女，61岁，因“头晕、呕吐、左耳听力下降12小时”于2012年10月31日入住我科，患者诉左耳鸣，无言语含糊、肢体活动不灵、意识障碍。既往有高血压病史5年，最高血压190/110 mm Hg，未规律服药；糖尿病史4年，使用胰岛素降糖，血压、血糖未规律监测；2011年因冠状动脉硬化性心脏病，行经皮冠状动脉介入术。查体：血压170/76 mm Hg，左耳听力下降，余神经系统体征（-）。辅助检查：2012年10月31日头CT检查正常，纯音听阈测定：左耳中重度感音神经性聋。肝功能、肾功能、血脂、血常规等检查正常，人免疫缺陷病毒抗体、梅毒抗体阴性。入院诊断：左耳突发性耳聋；高血压病3级极高危；2型糖尿病。患者住院期间11月2日21:00突然出现言语含糊，持续5分钟左右恢复，11月3日再次出现言语含糊、右侧肢体无力，伴头晕，无视物旋转，恶心、呕吐1次。11月4日复查头CT见脑桥低密度灶。病情逐渐加重，右上肢肌力下降至Ⅱ级，右下肢Ⅲ级，并出现饮水呛咳、吞咽困难、嗜睡。因患者曾行经皮冠状动脉介入术，不能行MRI检查，于11月9日再次复查头CT示脑桥低密度灶较前扩大。头颅及颈部CTA提示左侧颈总动脉中上段及颈内动脉起始段软斑块形成，管腔轻度狭窄，左侧椎动脉末端及基底动脉起始段部分闭塞。双侧大脑后动脉起始部重度狭窄。经使用阿司匹林肠溶片、阿托伐他汀钙片、奥扎格雷注射液、依达拉奉注射液等治疗，头晕、肢体无力、球麻痹等症状有所缓解，左耳听力未恢复。出院后规律服用苯磺酸氨氯地平缓释片、阿司匹林肠溶片、阿托伐他汀钙片、胰岛素注射液等治疗。2013年4月随访患者，已无头晕，遗留右侧肢体无力，拄拐能行走，能自主进食，时有呛咳，左耳听力较出院时略改善，时有耳鸣。

2 讨论

本文2例患者均为中老年人，急性起病，突然出现单耳感音神经性听力下降，伴耳鸣，例2伴有眩晕，查体除听力下降外，无其他颅神经受损体征，纯音听阈测定分别为左耳全聋、左耳中重度感音神经性聋，入院诊断为突发性耳聋。2例患者分别在耳聋后第8天、第3天相继出现脑损害的症状、体征，例1出现脑损害症状第7天头MRI显示右侧丘脑外侧核小片异常信号影，T1WI为低信号，T2WI及DWI为高信号，可确诊新发脑梗死。例2入院时头CT未见异常，出现脑损害症状次日头CT示脑桥低密度灶，6天后复查头CT显示脑桥低密度灶较前扩大，诊断新发脑梗死无疑。头颈CTA显示左侧椎动脉、基底动脉部分闭塞，双侧大脑后动脉起始部重度狭窄。2例患者均为中老年人，例1入院后发现血压高，例2有高血压、糖尿病病史多年，具有动脉粥样硬化的基础，无心房纤颤、血液系统疾病、风湿免疫性疾病、感染等病史。根据病史及影像学检查，2例患者均在短期内发生了2次后循环系统血栓形成。

图1 例1患者头颅MRI出现脑损害症状7 d头MRI示右侧丘脑T1WI低信号、DWI及T2WI高信号影

图2 例2患者头颅CT A：入院时头CT未见脑桥异常病灶；B：耳聋后4 d头CT显示脑桥低密度灶；C：耳聋发生后9 d头CT显示脑桥低密度灶较11月4日扩大；D：CTA示左侧椎动脉末端及基底动脉起始段部分闭塞，双侧大脑后动脉起始部重度狭窄

突发性耳聋的病因机制一直存在争议，目前以内耳循环障碍为多数研究者认可。 内耳血供来自内听动脉，且内听动脉是是供应内耳的唯一动脉。内听动脉来源于椎-基底动脉系统，多数起源于小脑前下动脉，少数起源于小脑上动脉或基底动脉。本文2例患者头MRI、CT、CTA提示梗塞血管分别为丘脑膝状体动脉、基底动脉脑桥穿支，与内听动脉为同一供血系统。起始症状均为突发左耳听力损失，之后出现脑损害的症状和体征。分析原因为内听动脉是终末血管，没有侧枝循环，且内耳在代谢上对氧高需求和对缺氧环境低耐受，因此，椎基底动脉闭塞可导致内耳动脉灌注不足有可能首先引起听力损失[1]。与本文类似的有Toyoda等[2]报告了2例以突发双侧耳聋为首发症状的基底动脉闭塞；Lee报道了1例以突发听力下降、耳鸣、眩晕、呕吐为症状的小脑前下动脉梗死患者[3]；Sauvag⁃et等[4]报告，在333例突聋患者中，有4例患者通过核磁共振、血管造影等影像学手段确诊为基底动脉闭塞，采用溶栓治疗不仅能够很好的恢复听力，还防止了栓塞引起脑组织进一步病变。

总之，突发性感音神经性听力损失可作为脑后循环梗死的前驱或主要症状，在临床上较少见，且脑损害的症状、体征可能在耳聋数日后渐出现，神经内科及耳鼻喉科医师应该予以重视，尤其是中老年发病的突发性听力损失，须积极查找脑血管病的危险因素并干预治疗，以防病情进展致残或危及生命。

[1]刘丽君，周畅，王雁等.以双耳聋为首发症状的基底动脉部分闭塞一例[J].中华神经科杂志，2010,43（7）：525-526.

[2]Toyoda K,Hirano T,Kumai Y,et al.Bilateral deafness as a pro⁃dromal symptom of basilar artery occlusion[J].J Neurol Sci,2002, 193（2）:147-150.

[3]Lee H,Ahn BH,Baloh RW.Sudden deafness with vertigo as a sole manifestation of anterior inferior cerebellar artery infarction [J].J Neurol Sci,2004,222（1-2）:105-107.

[4]Sauvaget E,Kici S,Petelle B,et al.Vertebrobasilar occlusive dis⁃orders presenting as sudden sensorineural hearing loss[J].Laryn⁃goscope,2004,114（2）:327-333.

R743.3

A

2013-05-20）

（责任编辑:李立）

10.3936/j.issn.1002-0152.2013.12.012

*云南省玉溪市人民医院神经内科（玉溪 653100）

（E-mail：1544107008@qq.com）