由“多站式考核”设想五年制医学生临床技能培训体系的构建

李艳杰，王志荣，黄一虹，徐 晤，李洪春，韩斐斐，孟 冰

（徐州医学院，江苏 徐州 221000）

为准确检验教学质量和医学生的临床能力，我校自2007年开始采用国家执业医师实践技能考试的形式（三站式考核）全面考核学生的临床技能。在今年为期两周的多站式考核结束后，2007级五年制医学本科生的考核成绩分值：第二站（体格检查及临床常用操作技能）＜第三站（阅读心电图、X光片及分析检查报告）＜第一站（病史采集及病例分析）。从该级毕业生的考核成绩可看出目前五年制医学生临床技能教学存在以下问题。

（1）体格检查及临床技能操作不熟练、不规范。分析原因：①从诊断学学习考核结束到临床实习结束，时间跨度较大，学生对于体格检查的基本内容、手法及注意事项都已生疏；②进入临床实习后，由于患者的自我保护意识增强，临床带教教师为避免医患矛盾，只重点讲解阳性症状和体征，学生“看的多，练的少”，缺乏系统的训练；③我校目前共有12所附属医院和三十余所教学实习医院。教学医院多且分散，教学理念与教学能力参差不齐，导致学生的操作手法不规范。

（2）病史采集和病例分析不系统，不全面。病史采集条理不清，不能抓住重点；分析不够全面，诊断思路凌乱，综合分析能力和逻辑思维能力欠缺。

（3）判读检查报告准确率不高。尤其是心电图及X光片的阅读，合格率较低。

这可能与学生只重视理论而忽略临床检查有关。同时由于五年制医学生在实习期间，面临着找工作和考研的压力，很多学生都很难专心于临床实习，缺乏系统的训练和学习。

针对当前我校医学生中普遍存在的临床技能操作薄弱、动手能力差、临床思维能力欠缺等现象，构建科学的医学生临床技能培训体系，提高医学生的临床技能水平已成为我校医学教育的重中之重。在进行大量的调研后，根据我校的实际情况，设想构建切实可行的医学生临床技能培训体系。

1 学校建立临床技能实验室（培训中心）

学校很多实验室都建在相应的教研室或是附属医院，场地分散、规模小、不便于学生训练和统一管理。为满足当前医学教育的需要、全面系统培养医学生的临床基本技能，应整合资源创建综合性临床技能实验室（培训中心），各训练室配备各种临床操作模型，包括：体检训练室、穿刺训练室、肝胆脾触诊训练室、外科学技能训练室、妇产科技能训练室、儿科技能训练室、急救医学技能训练室、五官科训练室、护理训练室、心电图室、阅片室及临床检验室等。

当前国内外很多医学院校已将“标准化病人”应用到临床技能的教学当中，但由于我校学生仍以五年制为主，学生多、学制短，“标准化病人”需要量大，而且面向社会招聘和培训“标准化病人”需要大量的资金，培训要求严格，难以实施，故根据我校的实际情况，可由教师本人充当“标准化病人”，制订统一病例，模拟临床环境，学生对教师进行问诊。同时将医学模拟教学应用到临床实践教学中，利用虚拟诊断系统，将大量的临床病例信息输入，通过人机对话，以一问一答的形式，对系统中虚拟病人进行病史采集，根据提供的病史和体征，学生可自行设计检查方案和辅助检查项目，并根据检查结果提出初步诊断和鉴别诊断，书写住院病历。在全真的模拟场所进行反复实践训练，可使医学生基础理论、基本技能和思维能力等方面得到全面提高。

2 构建跨学科、全方位、深层次、系统化、综合化的临床技能课程体系

将分散于诊断、内科、外科、妇产科、儿科、麻醉、急救、五官、神经等各科的基本技能优化重组，形成一门跨学科、全方位、深层次、系统化、综合化的全新实践技能课程体系，构建全方位的公共教学平台，形成“临床基本技能训练”、“临床诊治思维能力训练”、“临床辅助检查教学”与“医患沟通技巧”四大临床技能教学模块[1]。编写《临床技能教学大纲》，规范医学生临床基本操作技能。将临床病例教学、模拟教学和多媒体辅助教学等多元化教学方式应用到临床技能学的教学中，丰富教学内容，培养学生独立分析、解决问题的能力和临床思维能力，以便更系统地掌握医学知识。

3 组建临床技能学试题库，创建网络平台

创建网络平台，上传大量的临床病例及检查资料，让学生可以通过网络分析临床资料，阅读病人的X光片、CT、B超、核磁共振等典型病例影像资料，扩大学生自主学习的空间。组建临床技能学试题库，设置教学视频、在线测试、教学课件等栏目，便于学生课前预习及课后复习，实现教学资源共享，提高教学质量。

4 开展形式多样的临床技能活动

开展形式多样的临床知识讲座、临床技能大赛，派遣队伍参加校际临床技能大赛等。我校五年制医学生曾在第二、三届全国高等医学院校大学生临床技能竞赛（华东赛区）荣获团体三等奖、单项优胜奖等。

5 设立临床多站考试中心，作为出科考试和客观结构化考试的考场

临床技能多站式考核又称客观结构化临床考试法（Objective Structured Clinical Examination，OSCE），是由 Harden等于1975年提出的一种以客观方式评估学生临床能力的考核办法，即在模拟临床场景及规定的时间内，使用模型、“标准化病人”甚至病人，根据程式化的临床技能标准，完成一系列临床操作，来测试医学生的临床能力[2]，是一种能全面反映学生临床综合能力的考核方法。我校自2007年开始采用国家执业医师实践技能考试的形式（三站式考核），全面考核学生的临床技能[3]，这种考核和评价方式不仅考查学生的医学基本知识和临床技能，同时还能考查学生的临床思维、医患沟通能力。

6 组建临床技能考核专家库，进一步完善考核标准

为更好地实施我校“十一五”规划提出的“加强临床教学工作”目标，为制订我校“十二五”规划奠定基础，进一步加强各临床学院和附属医院教学建设，提高临床教学质量，培养高标准医学人才，根据临床教学实际，结合多年来临床教学改革实践，我校已经决定组建校级临床技能考核专家库。要求：（1）热心临床教育教学工作，并有强烈的责任心；（2）具有副教授以上教学职称或副主任医师以上临床教师；（3）具有丰富的临床知识与经验，从事教学和管理一线工作。

进一步完善五年制医学本科临床技能考评体系，使之科学、公正、公平、可重复操作。具体包括：（1）制订详细的考核用表，考核标准由内科、外科、妇产科、儿科等专业教研室的教授与教学组共同制订；（2）对主考教师进行集中培训，明确每站考试的评价标准；（3）为确保考试的公平性，采取封闭隔离的方式，随机抽签分组并在指定的时间内依次经过各个站点接受考试。

7 科学安排临床技能培训时间

既往我校一直将考评时间定在毕业前，但该做法有一定的弊端，一旦发现毕业生对临床技能的掌握出现问题，就没有足够的时间进行纠正，为医学生毕业后走上工作岗位、开展临床实践带来隐患[4]。为弥补这方面的不足，根据我校五年制医学生的特点，可将临床技能培训分为3个阶段。

第一阶段：在第五、六学期上好诊断学、外科总论学及实验课，为下学期学习临床各科课程打下良好的基础。严格进行考核，实验课按30%计入考试总成绩。

第二阶段：在第七、八学期强化临床技能训练，培养学生的临床思维能力，为进入医院实习强化基本功。其内容包括：病史采集与病例分析、医疗文书书写；体格检查及临床常用技能操作，如心肺复苏术、手术基本操作、穿刺术等；检查结果的判读以及医患沟通能力的培养等。在练习过程中，规范操作，帮助学生尽快实现从在校医学生向临床实习生的顺利过渡，尽快适应临床工作。

前两个阶段又称为实习前阶段，重点是培训学生的基本临床技能，帮助学生发现自己的不足，及时采取补救措施，避免因操作错误或不熟练为患者带来痛苦或产生医疗纠纷，同时增加进入医院实习的信心，提高学习效果。

第三阶段：为实习后阶段，在第十学期临近毕业时对毕业生进行临床技能考核，便于学校对实习生实习后临床能力的检验，促进毕业生的临床知识和技能向职业能力的转化。

8 注重培养和提高医学生科研素质和创新能力

调研发现我校五年制医学生的科研素质和科研能力普遍较低，主要表现在大多数学生缺乏科研实践活动，利用图书馆和计算机检索文献的技能较差，没有科研课题设计和论文撰写能力的培养经历[5]。为适应现代社会发展的需要，医学生必须具备良好的科研素质和较高的科研创新能力，这就要求在教学过程中，应以学生为中心，教师指导学生学习。开放实验室，让学生利用图书馆和计算机检索文献查找资料，自主设计实验方案，自己动手，以培养学生综合应用基础医学知识的能力，在整个医学教育中充分发挥学生的主动性、积极性和科研创新精神，使其主动参与到学习过程中。

9 加强师资队伍建设，提高教师教学水平

建设一支满足现代医学需要的高素质实验教学队伍，坚持实施人才兴教战略，鼓励有丰富临床经验的高水平教师担任临床技能理论和实验教学工作，组织教师到优秀的院校中参观学习，提高临床技能教学水平。鼓励全体教师努力参加科研工作，将临床技能教学和科学研究相互结合。

[1]唐继志，谢军军，茹金泉，等．临床技能实验室建设与实验教学模式改革的研究[J]．健康研究，2011，31（2）：158-160．

[2]郝赤子，陈翔，王小同，等．康复治疗学本科专业多站式综合性毕业考试的改革与实践[J]．中国高等医学教育，2010（1）：84-85．

[3]李艳杰，王志荣，黄一虹，等．物理诊断学教学实践与体会[J]．卫生职业教育，2011，29（21）：48-49．

[4]黑明燕，金龙玉，袁洪．医学实习生对临床技能考评体系认可程度的调查研究[J]．中国高等医学教育，2010（8）：88-89．

[5]黄一虹，王志荣，董晨，等．五年制医学生科研素质与创新能力的调研及培养对策[J]．西北医学教育，2007，15（6）：1066-1068．■