生化教学中的临床思维

程燕飞

（淮南卫生学校，安徽 淮南 232007）

临床思维是利用基础医学和临床医学知识对临床资料进行综合分析、逻辑推理，从错综复杂的线索中找出主要矛盾并加以解决的过程[1]。在知识及经验积累过程中，个人对医学模式的不同理解、对医学知识体系的掌握程度以及个人思维能力和思维习惯都决定着临床思维的形成。掌握科学的临床思维方法是医护人员提高业务水平的必要条件。

生化作为一门基础学科，其教学目的是为临床医学教育打基础，为临床服务。因此，在生化教学中贯彻临床思维尤为重要。

1 教师以临床病例为切入点提高学生学习兴趣

把临床病例引入生化教学中，使学生的学习具有明确的目的性，既提高了学生的学习兴趣和积极性，开阔了学生视野，又提高了学生解决临床问题的能力[2]。

首先，精心选题。一年级学生因为初涉医学课程，所以对临床问题比较感兴趣。抓住学生的这种内驱力，在授课过程中根据各章节的特点精心选题设疑。教师在生化教学中，创造临床问题情景，让学生用生化知识理解临床问题。然后学生在临床问题情景中分析、论证生化知识，在临床问题的讨论学习活动中理解生化知识。（1）在讲述时，可用生化知识分析临床问题。例如设问可能发生脂肪肝的原因有哪些？肝内脂肪来源过多；肝功能受损；合成磷脂的原料不足。（2）在讲述时，可用临床问题分析、论证生化知识。例如设问：蛋白质能不能透过半透膜？细胞膜、毛细血管壁均为半透膜，血浆中的蛋白质因为不能透过毛细血管壁可产生胶体渗透压。血液流经肾小球时，由于蛋白质不能通过半透膜，血浆中的蛋白质不被滤出，正常尿液不含蛋白质。这些与生化知识密切相关的临床病例能将书本上抽象的理论知识具体化、形象化，有利于学生对重难点知识的学习、理解和突破。因此，教师应首先确立具体的学习目标，然后选择合适的临床病例作为切入点，引导学生自然进入章节内容学习，做到课堂知识密切联系临床，体现学以致用原则。

教师作为引导者与学生一起带着疑问寻求答案，无意中也缩小了教师和学生的心理距离。学生经历了从团团迷雾、渐露曙光到豁然开朗的心路历程，自信心和征服欲得到了极大满足，学习对他们而言成为了一次轻松、愉悦的心灵之旅。

2 培养学生的溯因逆向思维能力

临床医生在认识疾病的过程中，不应把思维的目标局限在对疾病表象的认识上，而应通过现象深入本质，不断提高自己的临床思维能力。医生对具体疾病和患者的问题思考得越深刻，体会就越多，认识就越正确，临床思维能力提高就越快。因此，在教学时，引导学生大胆提出自己的见解，展开讨论，不满足于解决问题的一种答案，把接受性学习变为创造性学习，使学生的思维突破常规和经验的禁锢，不断产生新的答案。在教学时，注重培养学生的上述思维方式，有利于学生在今后分析复杂的临床病例时，能应用基础理论知识进行多角度的思考和判断[3]。

临床疾病讲述通常采用的顺序为：概念—病因—发病机制—临床生化联系。然而，临床实践中首先得到的信息是患者的症状和体征，之后利用这些信息推断患者发生了什么变化以及什么原因导致了这些变化，这就是通常所说的溯因。生化教学中，为培养学生的溯因逆向思维能力，教师应常联系病例提出问题，让学生应用所学知识解答。如讲授酮体时，引入病例：眩晕症患者，主诉不能进食、乏力、眩晕、恶心呕吐，经检查血酮体明显增高，尿中酮体强阳性，诊断为酮症酸中毒。提问：酮症产生的机制。引导学生带着疑问学习，既活跃了课堂气氛，又培养了学生的临床思维能力。

3 开展讨论式教学，培养学生的发散性思维

开展讨论式教学，根据学生的医学知识水平，对一些简单的病例进行讨论，将理论知识与临床实际紧密联系，让学生参与到护理治疗方案的制订中，可以明显激发学生的学习兴趣，提高教学效果。以提出问题引导但不直接给出答案的方式创设临床问题情境，让学生课后充分讨论并进行解答。这种教师事先不设定标准操作程序与答案，鼓励学生在不断的冲突中去激发创造的激情和探索的欲望的方式，使学生的临床思维迸发出创新的火花，有助于培养学生多方面的素质，如科学的思维推理能力、分析问题解决问题的能力、语言表达能力、团队合作精神。

发散性思维又称辐射思维、求异思维，是思维者根据已有信息从不同角度、方向思考问题，寻求多样答案的一种展开性思维方式，是一种重要的临床思维，是从一个点出发沿着不同方向思考和分析问题，从而寻求全面和正确的解决方式的思维。

生化教学中，笔者采用提问和讨论相结合的方式，以病例讨论形式达到培养发散性思维的目的。引入病例患者：男性，32岁，因食欲减退、恶心、发热5天入院。体征：体温38.5℃，脉搏98次/分，呼吸24次/分，血压18/12kPa。巩膜及皮肤黄染，颈软，心、肺正常，腹软，右上腹压痛，肝在肋缘下2cm，轻度触痛，脾未触及。双下肢活动正常。创设“开放式”问题情境：（1）病例中的患者具有哪些病理特征？（发热，食欲减退，恶心，右上腹压痛，肝在肋缘下2cm，轻微触痛，巩膜和皮肤黄染）；（2）通过这些特征推断病灶发生在哪个部位？（肝脏或胆囊）；（3）排除肝外其他因素，正确评估肝功能状态，还需检测哪些生化指标？（检测转氨酶和碱性磷酸酶的活性变化，清蛋白和球蛋白的代谢变化，检测胆红素在血中、尿中量的变化等）。当问题基本解决时，教师要结合学生回答问题的情况，及时归纳，使学生学习的知识系统化、科学化。再如，讲解酪氨酸代谢时，联系白化病和白癜风；讲解血糖调节时，联系糖尿病发病机制；讲解胆色素代谢异常时，联系黄疸等。

通过以上方式，既加深了学生对知识的理解和记忆，又培养了学生的发散性临床思维。

4 在网络、实验辅助教学中培养学生的临床思维

随着科技的发展，网络和多媒体辅助教学通过文字、图像、声音、录像等手段，将医学中大量的有形实体和抽象的概念、过程生动形象地展现在学生面前，增强了学生的感性认识。同时，生动形象的动画活跃了课堂气氛，有效吸引了学生的注意力，为他们学会并运用知识奠定了良好的基础。如在讲解维生素一章时，播放维生素缺乏症的电教片，使干眼病、夜盲症、佝偻病、脚气病、坏血病的知识不再停留于书本的文字表述，通过多媒体图文并茂、新颖生动的特点，给学生提供多种感官的综合刺激，吸引学生的注意力。多媒体教学信息量大、演示方便，更有利于突出重点、弱化难点，更有利于学生对知识点的理解和掌握。

在实验项目中，也贯穿着临床思维。如在血清蛋白醋酸纤维薄膜电泳实验中，可以结合临床相关病例进行讲授。比较正常人和肝硬化、肾病综合征、结缔组织病患者的血清蛋白质电泳图谱，增强学生学习电泳技术的热情，同时也可帮助学生理解相关知识。这样使得学生在掌握以后临床实践中的检验项目原理的同时理解其应用，同时还能大大提高学生学习实验的兴趣，改变以往学生在实验课上盲目操作，只记录实验报告就了事的现象[4]。

5 应用临床病例需注意的问题

对从事基础医学教育的教师来说，如何将单纯的生化知识引入临床是一个很大的挑战。这就要求教师平时注重积累，既通晓有关生化的医学理论知识，又掌握扎实的临床医学知识，并能将其选择性地穿插于生化教学中，引导学生分析、探讨生化机制。

因为临床病例的复杂化，牵涉的临床表现、鉴别诊断的内容很多，运用生化知识不能完全解释其原因，而学生往往抓住具体临床问题不放，这就要求教师有高超的教学技巧，注意引导。此外，也可以在课后留置一些拓展性的临床病例，引导学生思考疾病临床表现同生化的关系。

医学院校是未来医务人员的摇篮，要提高临床诊疗水平，医务人员的临床思维能力必不可少。医学生要提高临床思维能力，必须具备扎实的医学理论基础。在生化教学中贯穿临床思维，既激发了学生的学习兴趣，又提高了教学质量。

在医学生化教学实践中，我们构建以学生创新能力培养为基础的新型教学模式，注重对医学生临床思维能力的培养，有效地提高了学生的临床分析诊断能力，全面提升了其临床素质。

[1]赵时梅，杨燕初，史琳.在病理学教学中培养医学生临床思维能力的探讨[J].卫生职业教育，2011，29（11）：52.

[2]李超彦，李德恒，张志国.以临床病例为切入点改革生理学教学模式[J].卫生职业教育，2012，30（23）：49-50.

[3]唐云，任晓蒙，张燕辉.在生理学教学中运用活动教学策略培养学生临床思维的探索[J].卫生职业教育，2012，30（11）：43-44.

[4]孙吉凤，张淑芳，宋英明.刍议模块教学模式下的生物化学案例教学[J].卫生职业教育，2011，29（2）：53-54.■