腹腔镜下腹膜代阴道成形术后并发症的观察和护理▲

陈二玲 郑建敏 黄一华

(广西医科大学第一附属医院妇科，南宁市 530021)

先天性无阴道为双侧副中肾管发育不全或双侧副中肾管尾端发育不良所致[1]。因无阴道严重影响女性的婚姻及生活，临床治疗中需给患者塑造一个符合生理需求的人工阴道，解决患者婚后性生活等问题。随着腹腔镜在妇科疾病的应用范围日益广泛，我科自2009年以来由开腹行腹膜代阴道成形术改进为腹腔镜下腹膜代阴道成形术，此术式因创伤小、术后恢复快，但也存在着一定的术后并发症。在腹腔镜下腹膜代阴道成形术术后护理工作中，如何及早发现这些并发症并给予及时正确的治疗和护理相当重要。

1 临床资料

1.1 一般情况 我科2009年2月至2012年12月共收治35例无阴道患者，年龄在21～38岁，平均年龄25.3岁，未婚33人、已婚2人，26例患者因青春期无月经来潮就诊，9例因青春期无月经来潮伴周期性腹痛就诊。检查外阴发育正常，女性第二性征正常，3例无阴道口，32例可见阴道口都有一长约2～4 cm不等的短浅阴道盲端，家族中均无同类病史。B超检查9例为始基子宫、21例子宫缺如、5例有苗勒管遗迹。

1.2 方法

1.2.1 术前准备 术前按常规抽血检查以及B超、心电图、拍胸正位片的检查确保均无手术禁忌，并做好皮肤、肠道及膀胱的准备。

1.2.2 手术方法 ①形成人工阴道腔穴:患者取膀胱截石位，全麻满意后于前庭中央作一横浅弧形切口至双侧小阴唇内侧，长约5 cm。以金属导尿管和助手的双手分别深入膀胱和直肠作为引导，血管钳和手指分离尿道膀胱直肠间隙，剪开中间致密组织，继续分离，直到形成宽5 cm、长10 cm的人工阴道穴道。②制备游离盆腔腹膜:腹腔镜下在腹膜皱襞上缘正中作横切口，长约5 cm，向下游离疏松结缔组织。盆腔腹膜充分游离后，在腹膜缘的前后左右各缝7号丝线1针，留作牵引。③缝合人工阴道口:通过牵引线将游离的盆腔腹膜由人工腔穴牵出，覆盖人工腔穴壁，直达人工阴道口，以4-0可吸收线间断缝合。双层缝合人工阴道顶端腹膜，形成人工阴道顶端。术毕人工阴道穴道放置阴道填充物。

1.3 效果 35例无阴道患者接受了腹腔镜下腹膜代阴道成形术，有4例出现上腹肋部疼痛、1例外阴肿胀、2例皮下气肿，无人工阴道顶破裂及人工阴道狭窄和粘连、闭锁。

2 并发症的观察和护理

2.1 肋部、肩背部疼痛 此为腹腔镜术后常见的并发症。目前腹腔镜的人工气腹首选二氧化碳，肋部、肩背部疼痛可能是由于腹腔镜手术时间长、手术中气腹压力过高及二氧化碳气体残存在腹腔中刺激膈神经的终末细支所致[2]。一般疼痛于术后第1天以后逐渐缓解，疼痛严重时指导病人采取膝胸卧位，让二氧化碳气体向盆腔聚集，同时给予氧气吸入3 l/min增加组织血氧含量，促进O2和CO2交换，减少二氧化碳气体对肋间神经、膈神经及膈肌的刺激，减轻症状，也可按医嘱使用镇痛剂缓解疼痛。

2.2 术后出血 轻者为穿刺孔伤口出血，术后6 h穿刺孔的伤口压沙袋，注意观察穿刺孔伤口有无渗出及皮下血肿，保持腹部伤口敷料干燥。重者可发生内出血休克，内出血是腹腔镜术后较严重的并发症。其原因多为术中意外损伤或电凝血管不严引起。因此术后要严密观察生命体征和记录患者术后尿量，如病人腹痛严重、腹部隆起、血压下降、心率加快或引流管出血量增多且色泽鲜红，应考虑有内出血的可能，应及时建立静脉通路遵医嘱给予补液及止血药治疗，积极协助医生处理。

2.3 皮下气肿 皮下气肿是腹腔镜手术的特有并发症，多发生在躯干皮肤。由于腹腔内压力增高，二氧化碳气体从气针处分散于皮下或致气腹时直接灌入皮下所致，按压患者的皮肤有捻发感。术后患者返回病房后给予氧气吸入3 l/min持续6 h，术后24 h鼓励患者下床活动，促进血液循环，二氧化碳气体可自行消失。

2.4 人工阴道顶破裂 导致人工阴道顶破裂常见的原因有术中阴道顶封闭不够[3]、炎症致局部愈合不良或切口未完全愈合而模具放入过深，压迫阴道顶端引起缺血坏死[4]。放置模具时有无底感，需警惕人工阴道顶破裂。一旦发现阴道顶破裂，安慰患者，稳定情绪，嘱患者卧床休息，禁用腹压及增加腹压的动作。观察患者有无腹痛及腹痛的部位、程度、疼痛的性质和外阴有无肠管脱出，并积极做好术前准备，进行再次手术。

2.5 人工阴道狭窄和粘连、闭锁 防止人工阴道狭窄和粘连、闭锁是手术成功的重要环节。正确放置阴道模具是防止人工阴道狭窄和粘连、闭锁的关键。术后要防止阴道填充物滑出，7 d后取出阴道填充物放置阴道模具。注意保持外阴清洁，每天用1/5 000呋喃西林溶液冲洗阴道，连续3 d，严格无菌操作，防止感染。观察模具有无脱出，若有脱出应及时插入所需深度。因放置阴道模具时间较长，因此必须教会患者正确放置阴道模具。正确放置阴道模具须每日换模一次，更换下的模具先用清水冲洗，用1/1 000的洗必泰溶液浸泡8 h以上，使用模具时前端涂上求偶素油，放置时取仰卧屈膝位，将模具顺阴道走向先向下、后平行慢慢向前推送，直至模具前端贴近阴道顶不能再向前推送为止，放置后模具外端与阴道口相平并用卫生带固定。如人工阴道放置模具时疼痛、出血、困难时，应及时报告医生，检查人工阴道有无狭窄和粘连、闭锁等。

2.6 外阴肿胀 由于外阴部皮肤黏膜下组织疏松、血管丰富，手术创伤及人工阴道模具的放置压迫可导致外阴肿胀。肿胀局部皮肤变薄、易破损，告知患者勿搔抓或用表面粗糙物品摩擦，保持外阴皮肤干燥、完整。同时用40%硫酸镁甘油湿敷外阴，每日两次，每次20 min，达到消肿目的。红外线照射可促进局部组织血液循环，加快组织的修复，促进水肿吸收。

3 小结

腹腔镜在妇科的应用范围日益广泛，他具有创伤小、痛苦轻、术后恢复快、住院时间短、腹部切口美容效果好等优点[5]。腹膜具有吸收、分泌、防御的功能，愈合能力强，接触面光滑，弹性好，受激素影响可鳞状上皮化[6]，与正常阴道黏膜相似，是重建阴道理想的覆盖物。因此腹腔镜下腹膜代阴道成形术是先天性无阴道最好治疗手段之一，能给患者塑造一个符合生理需求的人工阴道，使患者婚后能过正常性生活。但是这种微创手术也有不足之处，同样易产生并发症。如出现人工阴道狭窄和粘连、闭锁等严重的并发症就意味手术失败。术后严密观察病情，及时发现问题，给予及时正确的治疗和护理，是减少并发症的关键。本组病人经过正确的治疗和细致的护理，无严重并发症的发生。

[1]丰有吉，沈 铿.妇产科学.第2版.北京:人民卫生出版社，2010:7.

[2]钱火红，邱 群，徐 琴，等.63例腹腔镜手术并发症的临床观察和护理[J].第二军医大学学报，1999，20(11):927－928.

[3]刘春燕，郎景和，孙大为，等.腹腔镜下腹膜代阴道成形术的临床应用[J].现代妇产科进展，2006，15(5):353 －355.

[4]郭宜川，段秀蓉.腹膜覆盖阴道成形术7例的护理体会[J].国际护理学杂志，2007，26(9):973 －983.

[5]李光仪，冯 虹.腹腔镜全子宫切除357例分析[J].中国内镜杂志，1999，5(4):28 －29.

[6]冷金花，郎景和，李华军.腹腔镜下盆腔腹膜阴道成形术[J].中华妇产科杂志，2004，39(12):844.