驱血带辅助下闭合复位交锁髓内钉治疗胫骨骨折

韦荣勇 胡伟强 谭志平 吴 宁 徐光崇 徐光彩 李狄洪 柴世良

(广西贵港市平南同安骨伤医院创伤骨科，平南县 537300)

胫骨骨折是临床常见的长管状骨折之一，约占10%[1]，绝大多数为胫腓骨双骨折，胫骨全长1/3面位于皮下，软组织覆盖少，多伴有广泛的软组织损伤，骨滋养血管的破坏而导致骨局部软组织的缺血坏死、骨延迟愈合、骨不连。骨折的治疗上方法诸多，Küntscher(1968)最早采用交锁髓内钉治疗四肢长骨骨折以来，交锁髓内钉逐渐成为治疗胫骨骨折的主流。闭合复位交锁髓内定固定又以损伤小、创伤少、固定牢固、应力遮挡小、骨折愈合率高、感染率低等优点得到了同行们的推崇。我院2008年1月至2011年1月采用驱血带辅助下闭合复位交锁髓内钉治疗胫骨骨折48例49肢，疗效满意，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者48例49肢，其中男28例29肢，女20例;年龄20～72岁(平均32.1岁)，均为闭合性骨折。按Muller AO骨折分类法:A型25例26肢，B型16例，C型7例。受伤至手术时间:3 h至8 d，平均4.2 d。其中有2例伴有腓总神经受伤症状，经脱水营养神经治疗症状消失;8例伴有不同程度的心脑血管疾病。

1.2 术前准备 术前对小腿有明显肿胀或受伤超过24 h，估计术中牵引复位困难者，先行跟骨牵引，在牵引复位的同时根据X线片及健侧肢体的测量指导选择髓内钉的长度和大小。对肿胀者予20%甘露醇250 mL静滴，2次/d(相隔2 h)连续使用3～5 d。术前30 min常规使用头孢二代抗生素一次。手术使用器械是中美合资杭州艾迪尔医疗器械有限公司胫骨交锁髓内钉固定系统。

1.3 手术方法 本组病例全部采用硬膜外连续麻醉进行手术，患者仰卧位。手术区常规消毒，铺巾盖单，驱血带驱血，使用空气止血带止血。先行手法复位，C-型臂X线透视下复位良好固定，在骨折端用小方巾做衬垫，驱血带反复加压捆扎包扎骨折端，同时屈膝90°助手固定。术者在髌韧带正中做一纵行切口约3 cm，牵开髌韧带后在胫骨结节上方找出“斜坡”开路至骨髓腔。将选择好的主钉接手柄及打拔器沿着开口骨道插进髓腔，通过骨折端至远端髓腔。如在通过骨折端有困难可适当利用主钉调整顺利通过至骨折远端。C-型臂X线透视确定后安装定位杆及远端瞄准器，在远端用2枚锁定钉固定，利用打拔器倒打让骨折端适当加压。安装近端瞄准器，用1～2枚锁定钉固定。安装尾钉，活动关节良好，再次透视确定后，分层缝合切口。术毕。

1.4 术后处理 术后常规预防性使用头孢二代抗生素2次/d，2～3 d。第2天可进行股四头肌收缩及踝关节背伸、趾屈(踝泵)主动功能锻炼;第3天开始有限的CPM锻炼;1周后开始扶拐下非负重活动。术后3周后开始逐渐负重活动，8～12周达全负重活动。

1.5 疗效评价 术后1个月、3个月、6个月、12个月复查X线片，了解骨痂形成和内固定情况，观察膝关节功能下肢行走等情况。根据美国特种外科医院(the hospital for special surgery，HSS)膝关节评分系统[2]和Tenny和 Wiss评价系统评估疗效[3]。

2 结果

本组患者手术时间为30～90 min，平均40 min;出血量10～120 mL，平均50 mL。手术切口均为甲级愈合。48例病例中，46例获得随访，时间为6～36个月，平均15.5个月。术后一期愈合42例43肢，3例延迟愈合，及时拔除一端锁钉后经静力固定变动力固定方法处理，2例达骨性愈合，1例出现骨不连后改切开复位钢板固定加取自体骨植后达骨性愈合。临床愈合时间平均4.8个月。X线骨痂明显，膝、踝关节活动好，无膝关节痛，无切口感染，无主钉断裂。本组所有病例HSS膝关节评分均在 85分以上，优良率 100%。Tenny和Wiss评分平均93分，有3例膝关节轻度疼痛不适，取钉后恢复正常，步态分均为正常，踝关节活动度均优良以上。

3 讨论

治疗胫骨骨折方法很多，对于稳定行骨折及移位较小的骨折，传统的手法复位、石膏外固定，骨折愈合率高，但待骨折愈合后拆除石膏时，关节功能锻炼是很痛苦的事情，往往容易造成或多或少的后遗症。对移位明显的骨折必须行手术治疗，由于胫骨的特殊解剖结构关系，开放行手术势必会加重局部软组织的损伤，增加了不愈合和延迟愈合的机会。根统计，胫骨干骨折后发生的骨不连为5%，延迟愈合率发生率更高，而且主要是医源性因素所致[4]。

随着生物力学在骨科的广泛应用，胫骨骨折的治疗逐渐向间接复位和微创固定过渡。交锁髓内针技术逐渐发展成为治疗长骨干骨折的主流技术[5]。交锁髓内钉的应用在国内外均有较长历史，符合生物力学原理，被称为“生物性”内固定技术[6]，具有对骨折端血运损伤小、固定牢固、应力遮挡小、能早期功能锻炼、感染率低等更多优点[7]。闭合复位能维持原有的组织结构，不会引起骨碎块与骨膜的分离，尽可能地保护骨折及周围的血液循环，促进了骨折的愈合。

3.1 技术要求较高 该技术要求医师具有相当的开放复位手术及闭合手法复位的经验，同时需要助手与术者的密切配合。其中闭合复位后是难点之一，最难的是复位后如何固定住让主钉顺利打入。经常出现复位成功后由于维持复位不稳定，导致主钉无法插入，或者成角、旋转等诸多问题。我们利用驱血带来复位固定，将复位好的骨折固定，为主钉顺利置入提供必要的条件。有很多病例由于损伤时骨折的移位，骨折端对周围的软组织形成的压迫出现肿胀、淤血。软组织条件本来就不好，再加上在术中骨折复位后固定不牢而反复的操作、挤压，软组织损伤进一步加重，术后出现皮肤溃烂、坏死者也屡见不鲜。

3.2 膝关节疼痛问题的体会 ①进钉部位的选择在胫骨结节的正上方髌韧带上的后方“斜坡”平面，在进主钉的同时考虑倒打加压后主钉尾部的位置。钉冒最好不要突出骨皮质，否则在膝关节功能锻炼时极容易与髌韧带相互摩擦出现膝痛症状。②在髌韧带切开时就要注意是分层切开和分层缝合。应特别注意的是髌腱外膜的缝合一定要小心谨慎，严密缝合。术中保持屈膝90°以上，避免在打钉过程中压迫髌骨及损伤周围的软组织。③术后提早介入膝关节功能的康复训练。

3.3 闭合复位交锁髓内钉固定优点 ①闭合复位能保留骨折端的血肿，早期的组织损伤能释放出大量的活性物质在血肿里，对骨折的愈合极为有利。骨折端不开放，在骨折时候许多骨松质、骨屑保留在骨折端周围，内含有丰富的生长因子、骨形态蛋白、趋向因子，具有良好的引导性，具备了促进骨折愈合的各种优点[8]。②闭合复位穿钉尽可能保留了骨膜的完整性，不会引起骨碎块与骨膜的分离，又不破坏已受伤的骨外膜的血运及周围软组织，加快骨折愈合速度，提高骨折愈合率;③从力学因素看，负载分担装置最大限度地避免了剪力、扭曲力等有害应力，而且有效地克服了应力遮挡并控制旋转，使骨折在一个相对稳定的环境中愈合，加速了骨折愈合时间，克服了钢板外固定器所导致的骨质疏松，骨缺损等问题[9]。髓内钉固定属于弹性固定，骨折端仍有微小活动，能维持足够的强度并保持骨折愈合过程所需的生理应力，刺激骨痂生长，提高骨痂质量。④微创手术切口小、失血少，再加用空气止血带控制出血，无需输血，避免血源性并发症发生，节省血源及住院费。⑤微创切口瘢痕小，外观影响不大，感染率低。⑥使用的手术器械简单，操作方便，实用性强。

3.4 放射辐射的危害值得重视 为了减少放射线对医护人员及患者损害，我们采用多项的防护措施。患者的腹部以上可用铅板遮挡;医护人员穿铅衣，或需要透视时，用铅板遮挡;另一方面在术中尽量减少透视的次数，一般透视4次，即在闭合复位之时、主钉通过骨折线之后确认、远端锁定后进行加压时、手术完毕。基本上不在X线直接暴露下操作，减少了X线的污染。

3.5 手术要注意的几个问题 ①手术时机的选择。笔者认为受伤后8 h以内或者是4～7 d待水肿消退后。4 h内是手术的“黄金时间”，因为髓内钉固定不会占用小腿间室的空间，闭合复位对软组织的损伤很小，对软组织肿胀不会有太大的影响。相反地，骨折固定制动后减少了骨折端对周围软组织的压迫，对控制水肿有很大的帮助。②髓内固定的选择上扩髓与非扩髓在本质上是一样的[10]。目前普遍认为闭合骨折的微创治疗用直径小的(8～10 mm)较为理想。本组病例均用非扩髓的直径8.4～9.2 mm者，均能达到理想效果。③坚持静态和动态固定相结合的原则。静态的坚强固定，使骨折端缺乏持续的应力刺激，造成一定的应力遮挡，有时候可影响骨折愈合的进程。动态固定属于弹性固定的范畴，存在易成角，不稳定，不能早期负重等缺点。笔者的体会先是静态固定，观察骨折骨痂的生长情况。若术后3个月拍片骨痂生长不满意的时候，可以拔除一端的锁钉，将静态固定改为动态固定，并嘱患者早期负重，以增加骨折断的压应力，刺激骨痂生长，促进骨折愈合[11]。④闭合复位时，只求肢体无短缩、无旋转畸形即可，不应强求骨折块解剖复位[12]。特别是B和C骨折，一味追求解剖复位而反复进行操作，势必加重软组织的损伤而影响血运及预后。⑤如遇到复位困难者，考虑软组织嵌顿或骨块难以复位阻挡主钉进入者也可以适当在骨折端作小切口辅助复位;怀疑有重要神经血管损伤，应当机立断行开放探查手术。

综上所述，驱血带辅助下闭合复位交锁髓内钉治疗胫骨骨折对患者血运损伤小，固定牢固，应力遮挡小，骨折愈合快，功能锻炼早，并发症少，手术设备器械简单，实用性强，是一种较为理想治疗方法，值得推广应用。

[1]邱贵兴，戴克戎.骨科手术学[M].第3版.北京:人民卫生出版社，2005:350－354.

[2]Ghazvi MT，Pritzker KP，Davis AM，et al.Fresh osteochondral allografts for post-traumatic osteochondral defects of the knee[J].J Bone Joint Surg Br，1997，79(6):1008 －1013.

[3]Tenny SM，Wiss DA.Open reduction and internal fixation of tibial plafond fractures.Variables contributing to poor results and complications[J].Clin Orthop Relat Res，1993，(292):108－117.

[4]李立华.加压交锁髓内针治疗胫骨骨不愈合及延迟愈合的临床研究[J].河北医学，2009，18(7):2439 －2440.

[5]戴克戎.现代骨科学[M].北京:科学技术文献出版社，2003:1.

[6]Janzing HMJ，Stock mam B，Van Damm EG，et al.The retrograde intramedullary supracondylar nail:an alternative in the treatment of distal femoral fractures in the elderly[J].Arch Orthop Trauma Surg，1998，118(1 －2):92 －95.

[7]邱贵兴.骨科学[M].北京:人民卫生出版社，2005:1.

[8]林焱斌，李仁斌.交锁髓内钉小切口感触辅助复位结合自体髓内取骨植骨治疗股骨干骨折[J].中华创伤骨科杂志，2012，14(3).

[9]武 勇.交锁钉内固定治疗股骨骨折[J].中华外科杂志，2000，38(3):418 －421.

[10]黄满宜，曾炳芳，危 杰，等译.骨折治疗的 AO原则[M].上海:上海科学技术出版社，2010:5，627.

[11]刘长贵.交锁钉治疗长骨骨折[J].骨与关节损伤杂志，1996，11(5):282.

[12]罗先正，邱贵兴.髓内钉内固定[M].北京:人民卫生出版社，1997:169.