使用切口保护套单孔法胸腔镜治疗原发性手汗症的临床研究

伊 严 黎伟文 杨家恒

(广东省中山市中医院心胸外科，中山市 528401)

原发性手汗症是指支配手部汗腺的交感神经异常兴奋而导致不受外界温度影响的手部汗腺分泌亢进，继发性手汗症多见于中枢神经系统疾患、内分泌失调、肥胖或焦虑性疾病等。胸腔镜下胸交感神经链切断术(endoscopic thoracic sympathectomy，ETS)是目前治疗原发性手汗症疗效最为确切的新技术。我院于2011年8月至2013年4月使用切口保护套完成单孔法胸腔镜下行胸交感神经链切断术治疗原发性手汗症30例，效果满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组原发性手汗症患者30例，男18例，女12例。年龄13～32岁，平均21.2岁。临床症状主要表现为两侧手掌出汗异常增多，同时感觉双手湿冷，情绪激动或精神紧张时加重，出汗程度可由中等潮湿到手汗呈滴珠状。按手汗分级标准[1]:中度11例(手掌出汗时湿透一只手帕);重度19例(手掌出汗时呈滴珠状)。全组患者症状均为原发，无心律失常、胸膜炎病史，无胸部重大创伤、手术史，术前行胸片或胸部CT、甲状腺功能、血液生化、心电图等检查均正常，排除甲状腺功能亢进、糖尿病、肺结核、神经性焦虑症及其他可能引起排汗异常的继发性手汗症，尚未发现明显的手术禁忌。

1.2 手术方法 术前双侧腋窝备皮。单腔气管插管全身麻醉，患者取上半身45度的半坐仰卧位，双上肢90度固定，本组均先行右侧操作，再行左侧操作。男性采用乳晕切口，女性为乳房自然下垂状态易遮蔽的下缘切口(腋前线与锁骨中线之间)，切口长度约1.5 cm，逐层切开皮肤、皮下组织、肋间肌及胸膜后进入胸腔，置放切口保护套后先置入胸腔镜探查胸腔。探查胸腔有无严重粘连，于脊椎旁沟内、肋骨小头的前方找到交感神经链，用电凝钩打开纵隔胸膜，充分游离交感神经干，注意避开周围血管，电凝切断第3(重度手汗症或合并头面部多汗者)或第4胸椎(中度手汗症)交感神经干。确定手术范围后自同一孔置入电凝钩，按预定范围电灼切断交感神经干，并沿该肋骨表面向外侧延伸2～3 cm以切断可能存在的旁路上传神经纤维－Kuntz束，切断前后记录双手掌心皮肤温度，术后常规止血，由切口置入小儿尿管至胸顶，两侧皮下各缝一针至肌层备打结，随后将细管外口置入水盆中;麻醉师通气胀肺，排净积气后拔出引流管，两侧迅速打结关闭切口，创口贴敷贴对合皮肤切口，一侧手术完成，同法切断对侧交感神经干。

1.3 切口保护套 除了常规胸腔镜及电凝钩外，切口保护装置是北京航天卡迪技术开发研究所生产的HK－40/30－15/20及HK－50/40－25/25切口保护套，是由弹性的内外卡环及弹性的硅胶无缝管道构成。切口保护套呈管状，内卡环直径较小，外卡环直径稍大，具弹性变形和弹性恢复能力，可通过卡环及管道弹性变形，进入手术切口并嵌卡切口中，并可通过其弹性变形从切口中取出。保护套的使用方法:置入保护套，用卵圆钳钳住内卡环，将内卡环置入胸壁操作孔后松开并取出卵圆钳。取出保护套方法:食指伸进切口保护套，扣紧内卡环的一部分往外拉，即可将保护套从切口中取出[2]。

1.4 疗效评定标准 交感神经链的切断是否彻底是判定手术成功与疗效的最终标准，而术后手掌皮肤温度的监测可判断交感神经链切断效果，且指标客观。因此术后疗效判定标准以监测手掌皮肤温度为准，具体如下:双侧手掌停止出汗，手掌皮肤温度较术前升高1℃ ～3℃或更高，转为温暖干燥状，持续1周以上为有效;术后手掌仍出汗、湿冷者为无效[3]。

1.5 术后随访 采用门诊、电话及信件方式对所有病例进行随访，随访内容:①术后手汗是否复发及复发时间;②术后转移代偿性多汗及满意度。

2 结果

本组患者术中、术后血氧饱和度等监测未见明显变化，患者均在胸腔镜下一孔切口完成。所有患者术后手掌多汗症状立即消失，双手转为干燥温暖状，手掌皮肤平均温度由术前的30.6℃上升为35.8℃。未出现术后出血、切口感染、血气胸、心动过缓以及霍纳氏综合征等并发症。全组患者一侧手术时间(指切皮至术毕)5 ～12 min，平均7 min，住院时间2 ～3 d，平均2.5 d。全组随访1～10个月，平均3.5个月，切口处未见明显瘢痕，无一例复发及严重代偿性多汗，轻度代偿性多汗2例，占6.7%(2/30)。所有患者均十分满意手术疗效和美容效果。

3 讨论

原发性手汗症的发病原因目前尚未完全明确，通常认为与支配靶区的交感神经过于兴奋导致靶区皮肤汗腺分泌过多有关，其特点为出汗部位双侧对称，多于情绪激动、紧张、焦虑和运动后加重。研究表明，该病多自幼或青春期发病，男女发病率大致相等，有约15.3%的手汗症患者有家族遗传倾向[4]。本病虽属良性疾病，对身体健康并无致命影响，但由于多汗严重时常给患者的生活、学习、工作、社交等方面带来困扰，因此目前对症状较重的患者多主张积极治疗，传统的药物治疗等方法效果不确切，治疗时间长，病症容易反复，而胸腔镜下交感神经链切断手术，通过不断的改进，因疗效确切、安全性高、手术创伤小，目前已被被广大患者及外科医师所接受并在临床上广泛应用。

目前外科手术正日益朝着微创的方向发展，以各种腔镜技术为代表的技术发展迅猛而日趋成熟。在腹部外科，腹腔镜手术大量应用于临床，为了追求更符合美容的手术效果，一些临床医师开始探索使用单孔腹腔镜进行操作，而在胸外科领域，胸腔镜手术的临床应用被认为是胸外科发展历程上继体外循环后又一里程碑的事件，其微创及镜下放大的独特优势已深入人心，但由于胸外科手术解剖复杂，风险较大，一定程度上限制了其临床应用范围。不过，通过借鉴腹腔镜发展的经验，许多胸外科医师也在尝试利用单一切口行胸部疾病的外科手术[5]，这其中就包括原发性手汗症的手术治疗。对于手汗症而言，由于手术操作相对简单，胸腔镜手术是公认的治疗金标准，从手术发展历程来看，该手术方式随着外科医生经验的积累，从三孔变为目前主流的两孔操作，直至近年来部分学者尝试更为微创的单孔操作方式，结果表明单孔操作较两孔法切口减少，术后疼痛减轻，更加符合微创发展的方向[6～8]。

在切口选择、设备应用等方面目前并无统一标准，我们认为已有研究存在以下不足之处:①在操作孔保护装置的选择上，均是选用传统的trocar[6～9]，其外口不大，且缺乏弹性，从旁边再伸入手术器械非常困难，有时甚至不得不扩大切口，违背了微创的初衷。有学者采用进镜后退出trocar，笔者曾经尝试后体会到切口的血液易污染到镜面，且手术操作时还得顾及trocar的存在，使得手术繁琐不便。本组病例均使用切口保护套作为操作孔保护装置，操作方便，也不存在镜面污染现象，缩短了手术时间。②在手术切口位置的选择上，大多定位在腋前线第3肋间[6～9]，笔者体会后认为此处由于有胸大肌的存在使得操作不便且易出血，另外由于双侧外展的上肢，且同时伸入的两个器械彼此还需要一定的间距，体外操作空间很小，器械之间容易“打架”。本组病例中，我们对男性采用乳晕切口，女性为乳房自然下垂状态易遮蔽的下缘切口(腋前线与锁骨中线之间)，切口位置隐秘，局部肌肉层次少，损伤小，达到了更为美容及微创的效果。实际应用中，胸腔镜从此处可轻松找寻到交感神经链，顺此方向由同一孔再伸入电凝钩等器械操作，体外操作空间大，术者操作更顺手，完全可以满足手术需要。③对设备要求高，如更细的所谓针形胸腔镜(5 mm)，或者用纵隔镜代替[6～10]。这些特殊设备许多医院尤其是基层医院并不具备，且纵隔镜手术时视野狭小，对于神经的辨认及安全操作以防止副损伤而言，有时操作起来较为困难，这些都使得此种方法难以普及推广。而本组病例，由于切口保护套的使用，经同一切口伸入常规胸腔镜及电凝钩即可完成操作，设备依赖程度低，便于推广应用。

切口保护套主要材质为硅胶及聚乙烯薄膜等，具弹性变形和弹性恢复能力，可通过卡环及管道弹性变形，进入手术切口并嵌卡切口中，可通过其弹性变形从切口中取出。其功能是用于腔镜手术洞口或外科手术的小切口保护，可显露、扩张不规整的创口，扩大手术视野，便于器械进出和操作，保护切口组织免受损伤，减少切口感染。切口保护套安放、定位、取出操作方便，安全可靠[2]。在手术实践过程中，我们也体会到，相对于针形胸腔镜等特殊设备的使用，切口保护套成本更低，使用方便，易于推广使用。

本组手术病例结果显示，所有患者均在胸腔镜下一孔切口顺利完成。患者术后手掌多汗症状立即消失，双手转为干燥温暖状，手掌皮肤平均温度由术前的30.6℃上升为35.8℃，表明手术疗效确切。所有患者术后均未出现术后出血、切口感染、血气胸、心动过缓以及霍纳氏综合征等并发症，表明该手术方式是安全可靠的。全组患者一侧手术时间(指切皮至术毕)5～12 min，平均7 min，住院时间2～3 d，平均2.5 d。对比其他单孔操作手汗症的文献资料，手术及住院时间大致相当[5～8]。本组病例随访1～10个月，平均3.5个月，切口处未见明显瘢痕，无一例复发及严重代偿性多汗，轻度代偿性多汗2例，所有患者均十分满意手术疗效和美容效果。对于切断平面的选择上，重度手汗症或合并头面部多汗者我们选择T3交感神经干，而中度手汗症则选择T4交感神经干，术后未出现严重代偿性多汗的发生。为保证疗效，术中需沿相应肋骨表面向外侧延伸2～3 cm以切断可能存在的旁路上传神经纤维－Kuntz束，因此术后随访无复发病例。本组结果表明该手术方式不仅达到了预期的手术疗效，也符合微创及美容的要求。

正是由于切口保护套的使用，使得单孔操作该手术变得更为容易，其优点如下:①扩张切口，保护套的张力使得切口适度扩张，为手术提供一个良好的操作通道，使得从同一孔同时伸入常规胸腔镜和电凝钩成为可能;②术野清晰，不存在传统的trocar使用的固有缺点，即切口出血易污染镜面，且相比传统的trocar而言可以减轻对肋间神经的压迫，减轻术后疼痛，更有利于患者术后恢复。

综上所述，使用切口保护套单孔法胸腔镜治疗手汗症微创、安全简便、定位准确、疗效确切、切口隐蔽美观、符合美学要求，可在临床上推广应用。但需要指出的是，单孔操作较三孔法及两孔法对胸腔镜下的操作技术要求更高，如果没有特殊设计的手术器械，操作中可能会发生从同一切口置入的胸腔镜和电凝钩相互干扰的现象，笔者在初次尝试时也稍有操作不便的感觉，随着手术者经验的增加，影响并不大。另外，在术中遇到交感神经链紧邻血管，在此入路有锁骨下动脉及主动脉弓等大血管阻挡，操作风险及难度随之加大，一旦发生出血，经单孔止血极其困难，因此不建议初学者单独尝试此方式。

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