88例种植体临床疗效观察及失败病例分析

钱玙 王琼 张凤鸣

种植牙既可提高义齿的支持、固位和稳定，使之舒适和美观，又可提高患者的咀嚼功能，被称为“人类的第三副牙齿”。20世纪80年代初，Bmnemark教授提出了“骨结合”理论，成为口腔种植学的一个重要里程碑[1]。现代种植修复技术较为成熟，种植体十年存活率达到95%以上，在临床中取得了较高的满意度。然而，此项技术的临床应用受到诸多因素的制约，失败也是难以避免，如何减少或避免失败是值得临床医师总结的问题，也体现了口腔种植学从发展开始走向成熟。选取2011-2012年南京军区杭州疗养院海勤疗区口腔中心收治的88例实施115枚人工种植牙及修复的患者，总结其临床疗效，并针对其中的5例（5枚）人工种植牙失败病例进行系统性分析和探讨，以期完善手术和修复方法，提高种植修复的成功率和满意度，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组资料共88例（男50例，女38例），年龄26～75岁，50岁以上占59.5%，平均年龄52岁。其中抽烟者41例（占46.6%），不抽烟者47例（占53.4%）。88例患者共植入115颗种植体，ITI系统45颗（占39.1%），DIO°系统70颗（占60.9%）；纯钛 80颗（占 69.6%），双涂层 35颗（占 30.4%）；软组织水平39颗（占33.9%），骨组织水平76颗（占66.1%）；环切30颗（占26.1%），翻瓣85颗（占 73.9%）；内提升12颗（占 10.4%），外提升4颗（占3.5%），见表1。

1.2 材料器械 ITI种植系统（Straumann公司，瑞士）包括经典软组织水平纯钛螺纹柱状种植体，骨组织水平纯钛螺纹柱状种植体，SLA表面处理技术。DIO°种植系统（登士柏公司，美国）；纯钛双螺纹根型种植体，RBM表面处理技术，RBM+Brushite(CaP)双重表面处理技术；骨组织水平植体。Bio-Oss人工骨粉、Bio-Gide可吸收生物膜（盖氏公司，瑞士）。Sirona.XGplus口腔数字全景机（德国），KAVO INTRAsurg 300 种植机(德国)，KAVO UniK Midwest涡轮机(德国)，相应种植系统配备器械盒。

1.3 术前准备 术前对患者行血常规及肝肾功能检查，排除全身系统性疾病；全口洁牙；治疗邻牙牙周组织炎症；拍摄口腔X线全景片，确定下颌神经管或上颌窦底位置，确定植体类型与型号。

1.4 方法 严格消毒，规范手术。根据实际情况确定环切或翻瓣术式，常规手术或内外提升术、骨增量术、GBR术，埋置术或非埋置术。手术由同一人主刀操作，植体植入时的就位扭矩值（ITV）均保证≥30 N。术后口服抗生素，HAPPYTEETH专业口腔抑菌液含漱，3次/d。环切术患者多在2～3个月后复诊取印模，翻瓣术及上颌窦内提升术、外提升术患者1周拆线，3个月后行二期手术修复。嘱咐患者修复术后1、3、6个月复诊，以后每年定期复诊。

1.5 评价标准 按照1986年Albrektsson[2]等公布的6项种植体成功标准，来评价疗效，包括：(1)种植体无松动；(2)X线检查无种植体周的透射影像；(3)没有种植体周围炎；(4)无自觉疼痛；(5)无自觉麻木；(6)自修复后第1年，骨吸收不超过1.5mm，复查时骨吸收不超过0.2mm/年。

Misch[3]等在国际口腔种植大会上，对种植体的失败定义（出现以下任何一项均视为失败）：(1)疼痛；(2)种植体松动；(3)X线片上牙槽骨吸收超过种植体长度的1/2；(4)种植体周围龈沟液渗出增多；(5)种植体脱落。

2 结果

经过1～24个月的随访发现，2枚种植体因咬硬物脱落，脱落时间分别是术后14 d、17 d，3枚种植体于二期修复取模时连同愈合帽一起被旋出，平均修复时间为术后71 d，其余110枚种植体在植入后无不适反应，3～8个月后成功行上部修复治疗，种植体稳固无松动，无叩击痛，咬合关系良好，牙龈色泽正常，X线摄片示骨质垂直吸收小于2mm，种植体周围无连续阴影，修复效果良好，未见并发症。1年内成功率达95.7%，失败率4.3%（见表 1～3）。

表1 种植牙位分布

表2 种植体长度规格统计

表3 种植失败病例

3 讨论

成功的种植修复取决于严格的术前检查及术前准备、正确的适应证指征、确定恰当的种植及修复时间、根据不同患者的局部解剖条件选择合适的种植体、植体数量及合理分布、种植手术的规范操作、种植修复后的检查维护等诸多因素。种植体的修复设计也要遵循无咬合创伤和便于颈部清洁的原则，既要舒适、美观、卫生，又要有利于种植体的稳定。随着口腔种植技术的日趋成熟，许多过去被认为是禁忌证的患者现在也能通过骨增量手术、骨引导生长手术等实现口腔种植。本组资料显示，在规范标准化的操作流程下，种植手术的成功率较高，患者也表示较高的满意度。因目前的病例数目偏少，病例的随访时间较短，远期疗效仍需进一步观察。

资料统计5例失败病例中，男4例（占80%），女 1例（占20%），平均年龄47.6岁，其中4例有抽烟史，1例有牙周病史；种植区域均为后牙区，上颌两例，占40%，下颌3例（占60%）；3例采用ITI软组织水平植体，两例采用DIO°骨组织水平。结合术前术后全景片分析，测量下颌病例种植位点牙槽嵴顶至下牙槽神经管距离。例 1为12.18mm，例2为11.56mm，例3为9.21mm，种植高度可，失败原因均为二期取模时松动植体随愈合帽旋出，二期修复时间平均为71 d。两枚上颌病例上颌窦底位置均较低，测量种植位点牙槽嵴顶至窦底距离（排除放大率），例4为8.98mm，例5为5.12mm，分别采用常规术式和上颌窦底骨增量术，脱落原因均为咬硬物所致，脱落时间分别为术后17 d和14 d。

下颌3枚脱落植体均属修复前发现植体未形成骨结合而失败，其中1例在二期取模过程中旋下愈合帽时带出整颗植体，搔刮种植窝，发现窝底少量肉芽组织，分析其原因有两种可能性：（1）种植体植入前植体窝周围残留的少量黏膜或炎性肉芽，随种植体旋入时被卷入窝内，存在于植体与骨壁界面，形成肉芽组织，影响骨结合；（2）相对于上颌骨质，下颌骨皮质较厚，骨密质居多，骨松质含量较少，下颌骨的颊舌径均较窄，由于植体大部分位于骨皮质内，血供较差，骨结合进程缓慢，甚至会因较大的ITV值导致局部组织供血不足致较长时间新骨形成受限；笔者推测植体与牙槽骨界面的间隙内形成的有害菌斑生物膜，可能是种植体周围炎的重要启动因素，进而继发感染形成肉芽组织。口腔内手术多为半无菌环境，术区的污染也是一种潜在因素，建议术者提高警惕，用生理盐水对种植预备窝充分冲洗，术区尽可能洁净后植入植体。针对下颌后牙区域，由于种植区域颊舌侧骨皮质较厚，骨髓质厚度较窄，植体大部分与骨皮质结合，周围血供相对较差，建议类似病例可考虑适量减小ITV，目前尚没有相应文献明确不同骨质适合的ITV值，仍需要医者在临床上不断深入研究探讨。另外，由于采用常规口腔全景片进行术前检查，术者只能在二维角度分析牙槽嵴高度及下牙槽神经管影像，无法分析颊舌向骨质情况，建议采用三维CT影像分析了解植体末端骨质情况，选择合适的植体与种植定位。针对多颗牙种植且骨条件差的病例，利用CT导板定位更具优势。

上颌含有较多骨松质，血供丰富，种植体可以获得较早的骨结合与初期稳定，但是上颌后牙区域组织结构较为复杂，部分患者上颌窦底位置较低，加上牙槽骨吸收，实际种植可利用骨量较少。临床上，对于接受程度较高的患者，可以采用上颌窦内提升或外提升术结合骨粉植入增加骨量，为种植创造条件。分析上颌失败病例，例4采用常规术式，ITI软组织水平植体，患者表示术后两d手术区域仍有疼痛感，术后7 d时拆线，创口愈合良好，自我感觉无不适，逐渐大胆进食，导致植体咀嚼硬物时脱落，此时可能正处于破骨与新骨形成交替期。例5进行上颌窦底骨增量术（上颌窦内提升术+2.5 mg Bio-Oss骨粉植入）后采用ITI软组织水平植体植入。术后片显示，例5内提升高度约4mm，植体规格4.8×8 RN，大部分植体表面螺纹位于骨粉内，两圈螺纹位于上颌骨质内，ITI螺纹间距1.25mm。由于植体植入初期的固位主要是机械固位，即依靠植体表面螺纹与骨质之间的嵌合力与摩擦力，固位力弱，植体易受早期咬合创伤影响松动脱落，且刚植入的骨粉结构松散，难以与植体表面螺纹形成较好的机械固位，上述原因导致了植体失败。另外，牙合间距离过小，愈合帽穿龈高度较高也是上颌两例植体因咬到硬物导致早期脱落的重要原因之一。笔者建议，对于类似病例可以采用一期行上颌窦底骨增量术，二期行种植体植入，两期手术建议间隔3个月以上，二期手术时，骨粉内基本已有新骨形成；最好采用骨水平植体，或软组织水平做埋入式植入，使植体在初期固位阶段免受咬合运动干扰[4]，并尽量保证自身骨内螺纹达两圈，以确保机械固位力。

过去牙周炎患者被认为是种植禁忌证，但目前也越来越多地被放宽手术限制，进行种植手术。也有研究表明，有牙周病史的部分患者种植体周的牙周致病菌高于牙周健康患者，Quirynen[4]等对31位部分无牙颌患者检测发现：从健康牙周到慢性牙周炎、难治性牙周炎，其球菌的比例明显减少，能动菌和螺旋体的比例逐渐增加。例5患有中到重度牙周炎，不排除其对植体的消极影响。作者建议，牙周炎未控制的病人不宜行种植手术，轻到中度牙周炎、医从性良好的患者可考虑种植，术前行常规牙周基础治疗，控制牙周组织的感染十分重要，同时结合全身应用抗生素、漱口液，定期复查，定期进行口腔卫生维护，在一定程度上控制感染。

本文4例男性失败病例均有抽烟嗜好，平均烟龄28年，平均烟量1.3包/d。不少研究表明香烟中的尼古丁成分可导致血管收缩，可能影响骨结合成长；吸烟可以直接抑制中性多形核白细胞和单核吞噬细胞的吞噬功能，而且减少血清IgG、IgM和sIgA；吸烟可降低局部氧张力，有利于某些致病菌的生长等。抽烟对种植体的影响，国内外尚无统一定论。2006年，DeLuca对1979～1999年收治的464例患者，共l 825枚BraIIemark种植体的调查发现，吸烟者较不吸烟者的种植体失败率高[5]。Lindquist等研究发现，重度吸烟者(每天超过14支)比轻度吸烟者的种植体边缘骨吸收要严重得多[6]。Van Winkelhoff的调查则认为口腔卫生、吸烟对种植体周围炎的发生并不起重要作用，相反基因、糖尿病、酒精消费、种植体表面结构在种植体周围炎的发生中扮演着重要角色[7]。关于抽烟与种植失败的相关性仍需要临床上的深入研究，但是作为危险因素，笔者建议患者戒烟，尤其是在术前1周及术后8周期间[8]；最好做到终身戒烟，有利于种植体及修复体获得近期与远期的理想疗效。

[1]Branemark PI.0 sseointegmtion and its expeIimental background[J].J Prosthet Dent,1983,50:399-410

[2]Albrektsson T.A multiconter report on osseointe-grated oral implant[J].Prosthet Dent，1988，60(1)：75—84.

[3]Misch CE，Perel ML，Wang HI，et al.Implant suecess，survival,and failure：The International Congress of Oral Implantologists(ICOI)Pisa Consensus Conference[J].Implant Dent,2008,17(1)：5-15.

[4]Quirynen M,Papaioannou W,Van Steenberghe D.Intraoral transmission and the colonization of oral hard surfaces[J].J Periodontol,1996,67(10):986-993.

[5]DELUCA S.HABSHA E,ZARB GA.The effect of smoking on osseointegrated dental implants.Partl:implant survival[J].Int J Prosthodont,2006,19(5):491.

[6]Lindqulist LW,Carlsson GE,Jemt T.Association between marginal bone loss around osseointegrated mandibular implants and smoking habits:a 10-year follow-up study[J].J Dent Res,1997,76(10):1667-1674.

[7]Heitz-Mayfield LJ,Huynh-Ba G.History of treated periodontitis and smoking as risks for implant therapy[J].Int J Oral Maxillofac Implants,2009,24 (Suppl):39-68.

[8]Bain CA,Weng D,Meltzer A,et a 1.A meta-analysis evaluating the risk for implant failure in patients who smoke[J].Compend Contin Educ Dent,2002,23(8):695-699.