镇静条件下臂丛神经阻滞麻醉在小儿上肢手术中的临床应用

张 丰

（湖北省钟祥市第二人民医院麻醉科，钟祥431911）

镇静条件下臂丛神经阻滞麻醉在小儿上肢手术中的临床应用

张 丰

（湖北省钟祥市第二人民医院麻醉科，钟祥431911）

目的 探讨小剂量氯胺酮复合丙泊酚麻醉下臂丛神经阻滞麻醉在小儿上肢手术中的效果和安全性。方法 40例患儿随机分成两组，A组入室后静注小剂量氯胺酮、丙泊酚，待患儿入睡后行腋路臂丛阻滞；B组采用氯胺酮、丙泊酚静脉全麻，术中持续泵注丙泊酚；记录手术前、手术时、手术结束时的收缩压 （SBP）、舒张压 （DBP）、心率 （HR）及脉搏血氧饱和度 （SPO2），观察两组的麻醉效果、苏醒期表现及麻醉药用量。结果 手术时，B组的BP、HR明显高于A组，差异有统计学意义（P＜0.05）。A组的麻醉药用量明显少于B组，术后清醒时间缩短且苏醒期躁动较少。结论 镇静条件下臂丛神经阻滞麻醉在小儿上肢手术中的应用是安全可靠的。

氯胺酮；丙泊酚；臂丛麻醉

由于小儿安全意识淡薄，上肢外伤手术越来越多。上肢手术的麻醉选择一般以臂丛麻醉为主，但小儿由于恐惧、不配合麻醉操作，限制了应用。多数基层医院在小儿上肢手术时仍采用氯胺酮静脉麻醉。在临床实践过程中，已发现氯胺酮使用后不良反应及并发症较多，给小儿手术带来安全隐患。小儿外周神经阻滞是减少中枢阻滞相关的副作用和并发症的有效途径［1］。本研究观察丙泊酚镇静下臂丛神经阻滞的麻醉效果及苏醒质量，探讨小儿上肢手术的最佳麻醉方案。

1 资料与方法

1.1一般资料选择上肢手术患儿40例，男31例，女9例；年龄3～9岁，ASAⅠ-Ⅱ级；手术部位如下：手部28例，前臂9例，肘关节3例。随机分为两组，A组：丙泊酚复合腋路神经阻滞组；B组：丙泊酚复合氯胺酮组。全部患儿完善术前检查，无心、肺、肝、肾等疾病，近期无感冒、咳嗽、发热。

1.2麻醉方法术前禁食6小时，禁奶品4小时，禁水2小时，术前30分钟肌注阿托品0.2mg／kg。入手术室前已建立静脉通路。入室后A组静脉注射氯胺酮1mg／kg，常规心电图、无创血压、脉搏血氧饱和度监测，鼻导管吸氧，静注丙泊酚1mg／kg后按标准方法实施腋路神经阻滞麻醉：患儿取仰卧位，头偏向健侧，患肢外展900呈军礼状，消毒皮肤，铺巾，针与皮肤呈60～90°角，通过手感直接刺入腋鞘，观察针尾搏动情况，有搏动时回抽无血，即缓慢注入局麻药。（盐酸利多卡因6mg／kg，用生理盐水稀释至1%～1.2%浓度；药液内再加入罗哌卡因，使罗哌卡因浓度为0.2%）。完成腋路神经阻滞后丙泊酚0.5mg·kg·h-1泵注，发生体动时追加丙泊酚1～2mg／kg。B组采用氯胺酮2mg／kg静注，丙泊酚1mg／kg注射，面罩吸氧，术中丙泊酚2mg·kg·h-1持续泵注，患儿发生体动时静脉注射氯胺酮1～2mg／kg，手术结束前5分钟停止注射。

1.3观察指标记录两组患儿手术前（T1）、手术时（T2）、手术结束时 （T3）各个时点的血压、心率、血氧饱和度，记录术中氯胺酮的用量、停药后的苏醒时间、术中发生体动情况、苏醒时的烦躁哭闹情况。

1.4统计学处理采用SSPS15.0统计软件进行分析处理，计量资料采用组内比较采用重复测量数据的方差分析，组间比较采用t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1两组患儿性别、年龄、体重、手术时间比较无统计学意义（P＞0.05）。

2.2两组患儿术中血压、心率比较两组患儿手术前比较无统计学意义（P＞0.05），B组手术切皮时SBP、DBP显著升高，HR增快，高于A组，差异有统计学意义（P＜0.05），两组患儿SPO2变化不明显。

表1 两组患儿SBP、DBP、HR、SPO2变化 （χ±S）

2.3麻醉效果、苏醒质量及麻醉用药量的比较A组患儿有2例术中发生体动，静脉注入丙泊酚后入睡，安静接受手术；B组有14例术中发生体动，静脉追加氯胺酮后完成手术。A组麻醉药用量、苏醒时哭闹、躁动及苏醒时间明显减少（P＜0.05）。

表2 两组术后苏醒质量及麻醉药用量、麻醉效果比较 （χ±S）

3 讨论

氯胺酮麻醉普遍应用于小儿各种手术，虽具有镇静和镇痛作用，但不良反应较多，浅麻醉时，可导致小儿屏气，呛咳，导致缺氧，诱发喉痉挛及支气管痉挛［2］。氯胺酮剂量加大可加深麻醉，同时也加大了不良反应，麻醉风险加大。现多采用氯胺酮复合麻醉，减少氯胺酮用量，同时减少并发症。本研究中B组复合丙泊酚静脉全麻，虽减少了氯胺酮用量，但术后不良反应仍高于A组，苏醒期并发症较多，给麻醉恢复期及术后护理带来不便。

小儿腋路臂丛比较表浅，解剖位置固定，小儿腋动脉容易摸到，甚至可触知腋鞘［3］。在行腋路阻滞时不用寻求异感，靠腋动脉搏动即可判断针的位置。当穿刺针出现与腋动脉搏动相一致的摆动即到达正确部位。小儿腋鞘纤维组织疏松薄弱，局麻药容易弥散浸润渗透，可取得满意的阻滞效果。联合麻醉时，大大减少了全麻药的用量，本研究中A组氯胺酮、丙泊酚用量明显少于B组，与李爱香等［4］的结论相一致。需要指出的是，腋窝周围血管丰富，需注意局麻药毒性反应。

本研究中局麻药以利多卡因为主，麻醉强度大，起效快。采用6mg／kg体重计算，是一个安全剂量，加入了含0.2%罗哌卡因，可提供较长时间的镇痛，随访发现约8小时左右。镇静条件下的臂丛阻滞麻醉，因氯胺酮、丙泊酚用量少，患儿苏醒快，加上较长时间的镇痛，苏醒质量明显高于氯胺酮麻醉组。对于基层医院来说，是一种较好的麻醉选择。

［1］姚尚龙，于布为主译.小儿麻醉学［M］.北京：人民卫生出版社，2006：135.

［2］王世泉，王明山.麻醉意外［M］.2版.北京：人民卫生出版社.2010：37-40.

［3］安刚.婴幼儿麻醉学［M］.北京：人民卫生出版社.2002：525.

［4］李爱香，马传根，宋冬梅.神经刺激仪辅助定位下臂丛神经阻滞在小儿上肢手术中的临床应用［J］.重庆医学，2011，40（24）：2441-2442.

10.3969／j.issn.1672-2779.2013.04.038

：1672-2779（2013）-04-0056-02

张文娟

2013-01-26）