宫颈小细胞癌2 例报告

朱丽丽，王敬民，孔繁斗

(大连医科大学 附属第一医院 妇产科，辽宁 大连116011)

宫颈小细胞癌(small cell carcinoma of the cervix，SCCC)是一种罕见且临床病理及生物学行为独特的子宫颈原发恶性肿瘤，属神经内分泌癌［1］。此肿瘤早期即可发生转移，具有高度的侵袭能力，预后差。大连医科大学附属第一医院妇产科于2002年-2012年共收治2 例宫颈小细胞癌，现就其临床特点分析报告如下。

1 临床资料

例1 患者，女，36 岁，以“接触性出血24 天”为主诉入院。患者24 天前合房后出现阴道流血，量少色红，持续10 d，于外院检查后行宫颈活检，病理诊断为“宫颈神经内分泌癌(小细胞癌)”。追问病史，既往曾有两次合房出血史。平素月经不规律，3 ～8/20 ～40 d，近两年白带增多，稀薄，无异味。已婚，G2P1A1，21 个月前顺产，哺乳中。入院查体:外阴、阴道正常，宫颈口突出一肿物，D =3 cm，色粉红，结节状，触之出血，边缘可见宫颈。子宫正常大，水平位，双侧穹隆未见异常，骶主韧带无增厚及缩短，双附件未见异常。辅助检查:彩超提示宫颈低回声光团23 cm×29 cm×30 cm，血流丰富，动脉型。病理切片本院会诊诊断“子宫颈小细胞癌(神经内分泌癌)，免疫组化Keratin(+ +)，CgA(+)，Syn(+)，NSE(+)，LCA(-)”。盆腔MRI 提示宫颈癌伴右侧宫旁淋巴结肿大。诊断为:宫颈小细胞癌(神经内分泌型)Ⅰb1 期。于2006年2月13日连硬麻醉下行广泛性子宫切除术及盆腔淋巴结清除术，术中见左闭孔淋巴结增大，宫颈病灶为赘生，位于颈管左后壁2.5 cm×3 cm×2 cm，质韧，不脆。术后病理回报为:子宫颈神经内分泌癌侵及深层，子宫颈管见癌累及，左闭孔淋巴结见转移(图1)。术后予PE 方案化疗。随诊至今。

图1 宫颈小细胞癌病理图片(HE ×100)恶性肿瘤细胞体积较小，胞浆稀少，核圆形或卵圆形，染色质细腻，核仁不明显Fig 1 Malignant tumor cells with small volume，little cytoplasm，round or oval nuclei，Fine chromatin and inconspicuous nucleoli (HE ×100)

例2 患者，女，73 岁，以“绝经后阴道不规则流血5 个月，发现宫颈病变1 周”为主诉入院，绝经20年，5 个月前无明显诱因出现阴道不规则流血，量少，就诊于当地医院，活检病理提示宫颈9 点考虑恶性肿瘤，本院病理科会诊后提示“宫颈活检见恶性肿瘤，坏死较重，分类困难，建议再取”，故收入院，妇科检查:外阴阴道萎缩，宫颈萎缩，阴道穹窿基本消失，宫颈癌灶位于上唇，类圆形，边界不规则，表面有坏死，D=2.5 cm，右侧穹窿变硬，三合诊右侧宫旁增厚，发硬，骶韧带缩短。辅助检查:MRI 提示宫颈下部及阴道前壁不规则增厚，3.2 cm×2.3 cm，病灶凸向阴道，表面不平，与膀胱后下壁分界不清，考虑宫颈癌，Ⅱb 期可能性大。2009年11月20日再次活检病理回报提示:宫颈小细胞恶性肿瘤，免疫组化LCA(-)，CD20(-)，CD3(-)，CK(-)，EMA(-)，CD56(-)，Cg - A(-)，NSE(+)，TIF -1(-)(图2)，诊断“宫颈小细胞癌Ⅱb 期”。考虑患者年龄较大，建议其放疗。出院后于外院放疗3 个月，3 个月随访1 次至今。

图2 宫颈小细胞癌病理图片(HE ×100)宫颈间质内见恶性肿瘤细胞浸润，肿瘤细胞体积较小，呈弥漫性或小条索状分布Fig 2 malignant tumor cells invasive in Cervical stroma，which has a small volume，diffuse or small cord -like distribution (HE ×100)

2 讨 论

宫颈小细胞癌(SCCC)是一种罕见而独特的原发恶性肿瘤，属于神经内分泌系统肿瘤，虽然发病率较低，约占宫颈恶性肿瘤的1% ～3%［2］，却是最具侵袭性的妇科恶性肿瘤，易被误诊为分化差的鳞癌或腺癌。

SCCC 的临床特点:SCCC 属宫颈原发神经内分泌恶性肿瘤，其生物行为学独特，临床症状既有普通宫颈癌的相关表现，又有神经内分泌肿瘤的相关症状。常见症状表现为不规则阴道流血或排液，接触性出血。其神经内分泌症状常见的有低血糖症、库欣综合征、肌无力综合征等。早期盆腹腔淋巴结转移率明显高于其他类型宫颈癌，确诊时60% ～80%已有淋巴结转移或远处转移［3］。

SCCC 的病理特点:SCCC 大体标本多为菜花样，结节样肿物，切面可累及宫颈全层或部分阴道壁，质偏硬，肉眼与宫颈鳞癌无明显区别。光镜检查，其镜下表现与小细胞肺癌相似，体积小，细胞呈小圆形或卵圆形，大小较一致，核深染，胞浆少而模糊不清，染色质呈细颗粒状，无核仁或核仁不明显。Tsunoda 等［4］制定了宫颈小细胞癌的诊断标准:(1)肿瘤细胞呈小圆形或梭形，缺乏细胞质;(2)核深染，染色质呈细颗粒状，核仁不明显;(3)癌细胞弥漫性生长，或可成巢状、梁状或条索状，外围栅栏状或突起;(4)常伴坏死，部分病例常与鳞癌或腺癌混合存在，小细胞成分多少不定。免疫组化显示SCCC 对多种胺或肽类激素及神经内分泌标记呈阳性反应，为其确诊提供了有力的证据。常用来检测的免疫标志物:用于标记的上皮标志物如CEA(癌胚抗原)，CK(细胞角蛋白)，EMA(上皮膜抗原)等。用于标记的神经内分泌标志物如NSE(神经元特异性烯醇化酶)、CgA(嗜铬粒素A)和Syn(突触素)［5］等。SCCC 免疫组织化学诊断标准［6］:(1)有1 种或1 种以上上皮性组织标志物阳性;(2)有1 种或1 种以上神经内分泌相关标志物阳性。具备以上2 项标准者即可作出诊断。

SCCC 的诊断与鉴别:由于肿瘤细胞可以不浸润宫颈表面，而弥漫性浸润间质，其宫颈细胞涂片检查常为阴性。Park 等［7］总结细胞学检查准确性只有22.2%。结合临床相关症状体征，主要依据组织病理形态学特征作出诊断，免疫组织化学诊断作为重要辅助手段。在形态上必须与恶性淋巴瘤、低分化的鳞癌或腺癌、粒细胞肉瘤、神经母细胞瘤相鉴别。

SCCC 的治疗:由于过去的认知有限，常误诊为小细胞低分化鳞癌，因此采用常规方法治疗后，患者很快出现远处器官转移。SCCC 与肺小细胞癌的组织学类型与生物学行为相似，而化疗在肺小细胞癌的治疗中具有重要作用。目前尚无规范有效的治疗，多主张综合手段治疗，即手术、放疗和化疗相结合。手术及放疗去除局部病灶，化疗控制远处转移。早期病例行广泛性子宫切除术及盆腔淋巴结清扫术，联合术前/术后的化疗和放疗可以取得良好的预后。晚期病例或不能手术者可以行放疗或化疗。局部晚期术前新辅助化疗可以提高手术切除率，但SCCC 患者的新辅助化疗仍存在一定的争议［8］。SCCC 的化疗目前仍无最佳方案，多借鉴肺小细胞癌的治疗经验，常用的方案有PE(顺铂+ VP16)、VAC(长春新碱+阿霉素+环磷酰胺)、VAC/PE 以及顺铂、紫杉醇、5 -FU 等的联合化疗方案。大多数学者建议早期患者手术后应行盆腔辅助放疗以控制局部复发。

SCCC 的预后:较宫颈其他恶性肿瘤预后差，5年生存率仅为14%，影响预后的因素主要为淋巴结转移、临床期别及病理分级［9］，有淋巴结转移和病灶直径＞2 cm 者生存时间显著缩短［10］。

SCCC 虽为少见的妇科肿瘤，但因其独特的生物学行为，高度的侵袭性，不良的预后而逐渐为人们重视。由于其发病率低，迄今尚无前瞻性病例对照研究，尚需积累更多资料以探求最佳的治疗方案。近期一项研究表明SCCC 晚期七种下调的miRNA中有六种与转移有关，两种与不良预后有关，对这些miRNA 的研究会增加研究者对SCCC 的了解，并且为治疗提供了新的靶点。

［1］ 连利娟. 林巧稚妇科肿瘤学［M］. 北京:人民卫生出版社，2000:250 -251.

［2］ Korcum AF，Aksu G，Bozcuk H，et al.Small cell carcinoma of the cervix:a case report［J］.Arch Gynecol Obstet，2008，277(4):367 -370.

［3］ Ishida GM，Kato N，Hayasaka T，et al. Small cell neuroendocrine carcinomas of the uterine cervix:a histological，immunohistochemical，and molecular genetic study［J］.Int J Gynecol Pathol，2004，23(4):366 -372.

［4］ Tsunoda S，Jobo T，Arai M，et al. Small-cell carcinoma of the uterine cervix:a clinicopathological study of 11 cases［J］. Int J Gynecol Cancer，2005，15(2):295 -300.

［5］ 汤金梁，张哉根，叶明福. 子宫颈神经内分泌肿瘤临床病理学研究［J］. 重庆医学，2008，37(19):2205 -2206.

［6］ 美丽帕，程静新. 宫颈小细胞癌13 例临床分析［J］. 中国社区医师(医学专业)，2012，13(14):165 -166.

［7］ Park HJ，Choi YM，Chung CK，et al. Pap smear screening for small cell carcinoma of the uterine cervix:a case series and review of the literature［J］. J Gynecol Oncol，2011，22:39 -43.

［8］ 马学耀，杨毓琴. 宫颈小细胞癌的研究进展［J］.现代妇产科进展，2012，1(21):67 -69.

［9］ 于爱军，张平，楼洪坤. 子宫颈小细胞癌的临床病理特征及治疗［J］.中华肿瘤杂志，2002，24(4):400 -403.

［10］ Park TK，Kim SN，Kim SW，et al. Concurrent chemotherapy and radiotherapy in invasive cervical cancer patients with high risk factors［J］. J Korean Med Sci，2000，15 (4):436 -441.