成人胫骨髁间棘撕脱骨折的手术治疗分析

李元城，张羽飞，邹吉杨

(大连医科大学 附属第一医院 骨科，辽宁 大连116011)

胫骨髁间棘撕脱骨折是指发生于膝关节交叉韧带胫骨止点区的撕脱骨折，且以前交叉韧带胫骨附着区的撕脱骨折更为常见，通常发生于儿童，成人的胫骨髁间棘撕脱骨折较为少见。近年来，随着交通业和体育事业的迅猛发展，成人膝关节高能量损伤明显增多，胫骨髁间棘撕脱骨折数量有所增加。由于成人的该类型骨折多为高能量损伤，损伤类型复杂，合并伤多，处理不及时或不当极易导致关节功能障碍，因而手术治疗策略也需要相应地予以改进。本文回顾分析2005年1月—2011年5月在大连医科大学附属第一医院手术的31 例成人胫骨髁间棘撕脱骨折病例，探讨手术方式的选择，并对临床疗效进行分析。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组31 例，男27 例，女4 例，年龄21 ～47 岁，平均29.3 ±4.5 岁。左膝13 例，右膝18 例，交通肇事伤15 例(其中摩托车肇事11 例)，运动伤2 例，高空坠落伤4 例。骨折分类:Meyers -Mckeever 分型，Ⅱ型8 例，Ⅲ型10 例;ZaricznyiⅣ型13 例。受伤至手术治疗时间为6 ～27 d，平均7.8 d。根据手术方式的不同，将其分为两组(表1):A 组:手术采用关节镜下复位内固定术15 例;B 组:手术采用四股腘绳肌腱关节镜下前交叉韧带重建术16 例。

表1 骨折类型Tab 1 Type of fracture (n)

本组合并有内侧副韧带损伤7 例，Segond 骨折4 例，内侧半月板损伤6 例，外侧半月板损伤11 例，脑外伤3 例，胸部外伤7 例，腹部外伤1 例。

术前检查:全部病人均有关节内积血，Lachman试验阳性21 例，23 例病人术前行MR 检查:前交叉韧带呈高信号损伤性改变19 例，有骨挫伤改变21例。术前Lysholm 评分(60.12 ±5.34)。

1.2 手术方法

A 组:关节镜下骨折复位内固定术:连续硬膜外麻醉，取平卧屈膝90°位，采用常规的前内、外侧关节镜入路，将关节内积血清理、冲洗干净。探查:内、外侧半月板损伤情况，依据损伤类型和程度予以缝合或成型;关节内软骨有无损伤;撕脱骨块大小、范围，以及韧带的质量。骨折块相对完整，撕脱范围与韧带止点相当或大于韧带止点范围的，韧带质量较好者选择内固定。在镜下，将嵌入骨折端的软组织仔细清理，骨折块予以复位，用前交叉韧带定位器准确预定两点位置，由胫骨结节内侧向关节内建立骨隧道，经硬膜外穿刺针导引固定钢丝于前交叉韧带基部交叉后拉出固定。如骨块过大可选择双钢丝固定。

B 组:关节镜下前交叉韧带重建术:选择A 组同样的体位，探查发现撕脱骨块若小于韧带止点或呈粉碎骨折，韧带有损伤改变，骨折试复位后，韧带松弛、张力欠佳，不能保证前交叉韧带张力恢复，一期选择前交叉韧带重建手术。取自体腘绳肌腱，编制成4 股直径7 ～8 mm，长10 cm，预张备用。镜下将损伤韧带及游离、浮动骨块清理，尽可能保留完整相连有张力韧带组织。准确定位，建立胫骨和股骨隧道，置入制备好的肌腱，股骨端选择悬吊固定，胫骨端采用Introfix 固定。

1.3 术后康复

对于A 组病例和B 组合并有内侧副韧带损伤或Segond 骨折的病人予以伸膝位石膏固定3 周;3周后改换支具固定，并逐渐开始康复锻炼;6 周后逐渐负重锻炼，并加强训练强度。B 组无内侧副韧带损伤病例，术后1 周开始行膝关节功能锻炼，3 ～4周逐渐加强训练，支具保护3月。

1.4 疗效评价［1］

1.4.1 关节活动度测定:伸膝较健侧差异≤3°为正常，3° ～5°为轻度异常，6° ～10°为中度异常，＞10°为重度异常。屈膝≤5°为正常，6° ～10°为轻度异常，10° ～25°为中度异常，＞25°为重度异常。

1.4.2 关节稳定性检查:Lachman 试验与中立位前抽屉试验:根据胫骨平台在股骨髁上向前移动的距离分为:Ⅰ°0 ～5 mm，Ⅱ°6 ～10 mm，Ⅲ° ＞10 mm。

1.4.3 Lysholm 膝关节功能评定:术后对A、B 两组分别对15、16 例病人进行膝关节功能评测，经过计量数据的t 检验，比较两组术后膝关节功能差异。

1.5 统计学方法

采用SPSS12.0 软件进行分析，计量数据采用t检验，P ＜0.5 为差异有统计学意义。

2 结 果

本组均获得随访，随访时间1 ～6年，术后1年行疗效评定。

2.1 关节活动度测定

术后关节活动度测定主要评测两组伸膝、屈膝活动范围，具体结果见表2。

表2 关节活动度测定Tab 2 Motion range of the joints (n)

2.2 Lachman 试验与中立位前抽屉试验检查

术后Lachman 试验与中立位前抽屉试验检查结果见表3。

表3 Lachman 试验与中立位前抽屉试验检查Tab 3 Evaluation of the Lachman and ateriorior drawer test(n)

2.3 Lysholm 膝关节功能评分

A、B 两组膝关节功能平均Lysholm 评分分别为90.26 ±3.72，96.32 ±3.26，两组比较差异具有统计学意义(P=0.028，t=0.83)，见表4。

表4 Lysholm 膝关节功能评分Tab 4 Evaluation of the joint function

3 讨 论

成人胫骨髁间棘撕脱骨折临床较为少见，系高能量损伤所致，多为Meyers 和MckeeverⅡ～Ⅲ型和ZaricznyiⅣ型骨折，损伤重，常为多发性损伤或伴有合并性损伤，处理不当，将引起较多的并发症［2］和后期的关节功能障碍。对于Ⅱ～Ⅲ型、Ⅳ型骨折，手术治疗已形成共识，目前临床采用的手术方法主要有关节切开骨折复位内固定术和关节镜下骨折复位内固定术。近年来，由于关节镜技术飞速发展，镜下手术得到普及，镜下手术成为治疗胫骨髁间棘撕脱骨折的主要方法，内固定方式亦多种多样［3-4］，但是，无论采用何种手术方式和固定方法，伸膝功能的部分丢失和前交叉韧带的松弛仍是未能很好解决的一个难题［1］。

Pedowitz 等［5］描述12 例切开复位内固定的患者，术后观察均存在有前交叉韧带松弛。Montgomery 等［2］报告:17 例镜下复位内固定患者平均长达5.4年随访，53%有运动恢复方面的障碍。采用内固定治疗的患者术后膝关节功能障碍率相对较高，究其原因:成人的胫骨髁间棘撕脱骨折的发生多为高能量损伤，主要是因股骨髁对胫骨髁间棘直接撞击所致［7-8］，骨折多为粉碎性骨折且多有合并伤。骨折发生的瞬间，前交叉韧带常常已经受到过度牵拉伸屈，产生损伤、松弛［6］。另外，解剖和生物力学研究表明，构成前交叉韧带的前内侧束和后外侧束有着不同的解剖附着区和生物力学性能，在发生胫骨髁间棘撕脱骨折时，由于二者的受力机制不同，极有可能骨折发生的同时，韧带的实质部也严重损伤。术中判断不准确，一味追求骨折复位内固定治疗，骨折虽然达到完全解剖复位，可并没有完全抵消撕脱骨折过程中韧带内部损伤变形所致的长度增加。因而，对于成人胫骨髁间棘撕脱骨折单纯强调骨折复位、内固定的治疗方法，可能会出现后期的前交叉韧带松弛，产生膝关节的前直向不稳。另外，为了保证术后骨折的有效固定，术后相对较长的膝关节制动时间，也是影响术后膝关节功能障碍的重要原因。

要取得好的治疗效果，早期的关节镜下探查以及镜下对前交叉韧带损伤程度的准确判断，直接影响着治疗策略的选择和对愈后的影响。本组病例中，对于骨折粉碎性重，骨折块小不适宜作内固定的;关节镜检查发现韧带组织实质部有着明确损伤改变的，一期关节镜下行前交叉韧带重建手术。而对骨折块较大，韧带完整性和张力较好的，采取骨折复位、内固定的方法。术后1年Lysholm 评分分别为96.32 +3.26 和90.26 ±3.72，两组评分比较，差异有统计学意义(P ＜0.05)，证明对于成人胫骨髁间棘撕脱骨折的治疗，一期前交叉韧带重建术的治疗方式更有助于膝关节功能恢复。

成人胫骨髁间棘骨折，由于其损伤重，损伤类型复杂，应选择早期关节镜下手术探查，在临床上已形成共识，其治疗方法没有一个统一的标准。本组认为对这一类病人应因人而异，选择个体化治疗，而其关键点在于关节镜下准确的探查，依据骨折的程度、范围、类型以及韧带实质部结构有否损伤的判断，制订出相应的治疗策略。本组选择:1、韧带组织完整，撕脱骨块较大，撕脱范围与韧带止点相当或大于韧带止点范围，骨块粉碎不重，探及韧带张力尚好，作关节镜下骨折复位，内固定治疗;2、撕脱骨折块若小于韧带止点范围，且骨折块粉碎严重，无法做到准确复位和可靠固定，韧带组织有明显损伤改变、功能丧失或后期可能变性松弛，进行韧带重建手术。可靠的固定或完整的重建术能够保证关节早期功能锻炼，有利于关节的功能康复，

本研究认为关节镜下早期探查，准确判断，决定着成人胫骨髁间棘骨折的治疗策略，有指征地选择一期前交叉韧带重建方式，可以更早期地开始膝关节的康复锻炼，更有助于这类病人的关节功能恢复，取得好的临床疗效。

［1］ 孙康，盖彭宙，徐强，等. 成人胫骨髁间棘撕脱骨折手术治疗的疗效分析［J］. 中华创伤杂志，2007，23(12):922 -925.

［2］ Montgomery KD，Cavanaugh J，Cohen S，et al. Motion complications after arthroscopic repair of anterior cruciate ligament avulsion fractures in the adult［J］. Arthroscopy，2002，18(2):171 -176.

［3］ 敖英芳，肖健，邱钰，等. 膝关节下髁间棘撕脱骨折的手术治疗［J］. 中国运动医学杂志，2003，22(2):146 -149.

［4］ 刘云鹏，杨柳，陈光兴，等. 关节镜下胫骨髁间棘骨折的治疗［J］.中华创伤骨科杂志，2006，8(4):330 -333.

［5］ Pedowitz RA，O’connor JJ，Akeson WH. Daniel’s knee injuries:ligament and cartilage structure，function，injury and repain［J］. 2ed. Philadelphia:LWW，2003:539 -549.

［6］ James H，Lubowitz，Wylie S，et al. Arthroscopic treatment of tibial plateall fracture:Intercondylar eminence avulsion fracture［J］. Arthroscopy，2005，21:86 -92.

［7］ Schmitgen GF，Utukuri MM. Arthroscopic treatment of tibial spine fractures in children:a review of three cases［J］.Knee，2000，7:115 -119.

［8］ Pieter AM. Tibial plateau and spine［M］. Second Edition.Operative Arthroscopy，1996:589 -590.