中药联合针刺治疗脑卒中后肩手综合征的疗效观察

贾爱明，艾 群，刘 耘，刁凤声，毕伟莲，董玉宽

(大连医科大学 附属第二医院 中医康复科，辽宁 大连116027)

肩手综合征(shoulder-hand syndrome，SHS)是脑卒中后常见的并发症之一，主要表现为患侧上肢肩痛、活动受限和手肿胀，严重影响着患者瘫痪上肢的功能恢复。目前，国内外对肩手综合征的治疗尚未有一种特效方法。此综合征相关症状在中医“中风、痹证、偏枯、水肿”等中有所述及，但其病因病机却与这些病证有差异［1-2］。本研究在遵循中医辨证论治原则基础上，结合临床实践对SHS 患者进行辨证分型，运用中药内服、外治联合针刺治疗进行康复，并与现代主要以运动训练康复治疗进行比较，观察中药结合针刺治疗在改善脑卒中后SHS 肩痛、肿胀症状及提高日常活动能力的疗效与优势，以期探索脑卒中后SHS 的中医药传统康复有效方法。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2009年4月—2012年10月于大连医科大学附属第二医院中医康复科住院的脑卒中患者68例，随机分为观察组和对照组。两组患者年龄、性别、病程、病种及偏瘫部位等差异均无显著性意义(P ＞0.05)。见表1。

表1 两组患者一般资料比较Tab 1 Comparison of general data between two groups

1.2 入组标准

均符合1995年全国第四届脑血管病学术会议修订的脑卒中诊断标准，经CT 或MRI 确诊的脑卒中初发患者;并符合SHSⅠ期诊断标准［3］。除外由肩周炎、颈椎病、心肌梗死或丘脑病变等引起肩痛或局部外伤、感染、周围血管病所致手或上肢肿胀患者。

1.3 观察组分型及治疗方法

根据中医辨证，分为气虚血瘀型、阳虚湿阻型和湿热壅络型，分别采用中药口服联合针刺进行分型论治。所有证型均结合针刺局部取穴治疗，并都予以中药局部熏洗外治法治疗。

1.3.1 气虚血瘀型:患肢肩手疼痛肿胀，麻木不仁，手指关节屈伸不利，活动受限，甚者皮肤、肌肉日渐萎缩，可伴有头晕、乏力少气，面白无华或面浮肿，或心悸、气短，动则益甚。舌暗淡或有齿痕，苔白，脉细涩。治法:益气活血，化瘀通络，方用补阳还五汤加味口服。针刺辨证选穴:中脘、气海、足三里、三阴交，多用补法。

1.3.2 阳虚湿阻型:患肢手肿益甚，手背冷感，局部皮色不红，触之不热，或肌肤麻木不仁，关节肿胀散漫，活动不利或疼痛，形寒畏冷，体胖，头身困重，或脘闷，口腻纳呆，口淡不渴，舌苔白腻，脉缓弱或濡缓。治法:温阳益气，除湿通络，方用黄芪桂枝五物汤合薏苡仁汤加减。针刺辨证选穴:关元、水道、丰隆、阴陵泉，多用补法。

1.3.3 湿热壅络型:患侧骨节烦疼，活动受限，腕、指关节肿痛，局部红肿，痛不可触，色暗红或发绀，手指伸直，屈曲受限或剧痛，伴有脘闷呕恶，或伴有急躁易怒，心烦，口苦咽干，舌质红，苔黄腻，脉弦滑。治法:清热除湿，通络止痛，方用宣痹汤加减。针刺辨证选穴:阴陵泉、内庭、丰隆、水道等，多用泻法，或进行刺络放血法。

中药临证用法:在上述辨证选方基础上，若肿胀明显者加山药、薏苡仁、冬瓜皮、猪苓、茯苓;疼痛明显者加桂枝、延胡索、三七粉。拘挛者加白芍、甘草、伸筋草;肢麻者加桑枝、威灵仙、秦艽。自动煎药机煎煮取汁200 mL，每袋100 mL，早晚各服100 mL，3周1 疗程。

针刺临证用法:在上述辨证取穴基础上，加局部选穴:手三针(三间、中渚、后溪)、内关、外关、合谷、手三里、曲池、列缺，肩前、肩三针(肩髃、肩髎、肩贞)。头针选头部运动区、感觉区。均由专业针灸医师进行，采用毫针刺法，每10 min 行针1 次，留针20 ～30 min，1 次/d，10 次为1 疗程，共治疗2 疗程。

中药外治法:所有观察组患者均采取中药熏洗治疗。中药熏洗方采用科室自拟中药熏洗治疗方:川芎15 g，鸡血藤30 g，木瓜15 g，桂枝15 g，桑枝15 g，丹参15 g，当归15 g，制草乌10 g，制川乌10 g，苍术15 g，白术15 g，红花20 g，地龙10 g，白芍25 g，冰片5 g。纱布包裹，放置于MD -99C 型电脑熏蒸治疗床(大连麦迪科技开发有限公司)内锅，加水2000 mL，将药浸泡1 h，然后加热煎煮产生中药蒸汽，将治疗舱温度调整达到40 ～45 ℃，熏蒸患侧上肢，40 min/次，1 次/d，6 次/周，连续治疗3 周。

1.4 对照组治疗方法

由专业康复治疗师进行，采用现代Bobath 运动训练，主要采用Bobath 疗法。鼓励患者进行主动运动，如处于仰卧位时，双手Bobath 式上举训练，连续20 次。练习主动耸肩动作。在保持肩胛骨正确位置前提下，协助患者进行患肢抓握动作训练，包括抓握木棒、握球等。注意避免引起疼痛的体位及活动训练;进行手、腕及肩关节的被动活动，应动作轻柔，在无痛范围内进行前臂旋后及卧位时的上肢上举等训练。一般30 ～40 min，2 次/d，每周治疗6 d，连续治疗3 周。

1.5 疗效评定

治疗前后采用视觉模拟量表(visual analogue scale，VAS)评定肩痛程度，设定线段长度为10 cm，0表示无痛，10 表示极痛。

患侧手肿胀评定使用公分软尺测量手背周径。与本人正常手相比较，严重肿胀:周径差＞1.5 cm(6 分);中度肿胀:周径差1 ～1.5 cm(4 分);轻度肿胀:周径差0.3 ～0.9 cm(2 分);基本无肿胀:周径差＜0.3 cm(0 分)。

采用上肢功能评定表(disabilities of the arm，shoulder and hand，DASH)了解患者上肢从事日常活动的能力及患肢症状严重程度［5］。DASH 积分值的计算方法是将30 项指标的得分相加，然后按以下公式计算:DASH 积分值= (30 项指标得分总和-30)/1.20，使原始得分转化为0 ～100 分，0 分表示上肢功能无残疾，100 分表示上肢功能严重残疾。

肩手综合征临床总体疗效评定标准［4］:显效:浮肿、疼痛消失，关节活动无明显受限，手的小肌肉无萎缩;有效:浮肿基本消失，疼痛明显缓解，关节活动轻度受限，手的小肌肉萎缩不明显;无效:症状无明显改善，关节活动明显受限，肌肉萎缩逐渐加重。

1.6 统计学方法

采用SPSS12.0 统计软件。计量资料以均数±标准差(± s)表示，治疗前后比较采用配对t 检验，组间比较采用两独立样本t 检验;计数资料比较采用χ2检验。检验水准为α=0.05。

2 结 果

2.1 两组患者治疗前后VAS 积分、肿胀积分、DASH 积分变化情况

两组患者治疗后与治疗前的VAS 积分、肿胀积分、DASH 积分比较，差异均有显著性意义(P ＜0.05);治疗后观察组与对照组的VAS、肿胀、DASH积分进行比较，差异均有显著性意义(P ＜0.05)。见表2。

2.2 临床疗效比较

观察组总有效率88. 24%，高于对照组的73.53%，差异有显著性意义(P ＜0.05)。见表3。

表2 两组患者VAS、肿胀、DASH 积分变化情况比较Tab 2 Comparison of VAS scores，swelling and DASH scores between two groups ( ± s)

表2 两组患者VAS、肿胀、DASH 积分变化情况比较Tab 2 Comparison of VAS scores，swelling and DASH scores between two groups ( ± s)

1)与治疗前比较，P=0.000;2)与对照组比较，P ＜0.05

组别 n VAS 积分治疗前 治疗后肿胀积分治疗前 治疗后DASH 积分治疗前 治疗后观察组 34 6.89 ±1.42 1.34 ±0.471)2) 4.42 ±2.13 0.91 ±1.211)2) 75.23 ±10.14 50.28 ±8.461)2)对照组 34 7.04 ±1.05 6.05 ±1.541) 4.09 ±1.94 2.08 ±0.971) 76.18 ±9.48 67.51 ±9.641)

表3 两组临床疗效比较Tab 3 Comparison of the total clinical effective rate between two groups n(%)

3 讨 论

国内外对肩手综合征(SHS)的治疗以现代康复技术为主，临床疗效欠佳［5］。本研究在临床上遵循中医辨证论治的基本规律，分别采用中药内服法、针刺法，并结合中药熏洗外治法治疗，在改善脑卒中后SHS 临床疗效方面优于康复治疗对照组，尤其在改善SHS 的症状方面凸显优势。辨证论治是中医临床诊治疾病的精髓。脑卒中后SHS 临床以瘫痪侧上肢局部肌肉、关节疼痛、肿胀、屈伸不利为特征，其症状与中医“中风、痹证、水肿、偏枯”等论述相似，但又不拘于任何一病证。其主要病机为本虚标实，脉络闭阻不通而发病。本虚为阳虚、气虚，标实为痰湿、湿热、瘀血。本研究总结患者诸证候要素，辨证为气虚血瘀型、阳虚湿阻型、湿热壅络型三种证型，为临床施行个体化中医康复治疗奠定了基础。观察基于辨证基础上的中药联合针刺康复的治疗效果，与现代单纯运动训练相比较，结果表明，中药联合针刺治疗不仅在改善肩痛、肿胀症状，而且在提高日常活动能力的疗效均较显著。分析其原因，SHS 患者日常活动能力不仅与关节活动度有关，很大程度上卒中后抑郁、焦虑等消极心理因素亦会产生负面影响。本研究采用上肢功能评定表(DASH )评定患者上肢从事日常活动的能力及患肢症状严重程度，此评定方法是从患者角度出发，注重个体差异，且反映抑郁、焦虑等社会心理因素对评定结果的影响，更适合当前以患者为中心的生物—社会—心理医疗模式［7］，也更符合中医诊治疾病注重人的整体认知及情志对健康的影响。现代单纯Bobath 运动训练，在改善关节活动度方面疗效确切，但中药联合针刺治疗不仅可消肿、止痛，改善关节活动度，而且在改善患者抑郁、焦虑状态方面更具优势，进而对患者最终日常活动能力及症状改善方面产生积极影响。此中医康复方法对脑卒中后SHS 患者的康复及生活质量的提高有着重要的临床治疗意义及推广价值，亦为脑卒中后SHS 的防治增添了新的内容，成为脑卒中后SHS 临床治疗的重要治疗手段和方法之一［6］。

本研究利用公分软尺测量手背周径法评价肿胀程度，进行相应评分，在准确性上似乎欠佳，但简单易于施行，与排水法测定［8］的实用性比较亟待进一步探讨。期待将更科学的评估方法引入中医疗效观察中，将可使中医传统康复研究更接近循证医学研究方向。该研究仍为小样本研究，缺乏基于循证医学的大样本、多中心随机对照研究，有待进一步临床大样本论证与补充。研究设计中缺乏将传统与现代康复治疗相结合的疗效与其中单一康复手段的疗效进行比较的设计，在进一步的临床研究设计中宜加以考虑。随着对本病的中西医基础和临床康复研究的不断深入，必将为脑卒中后SHS 患者提供更加安全有效的综合康复治疗手段，最终筛选出最佳康复组合方法。

［1］ 史洪亮，王国英. 辨证分型治疗1 期肩手综合征76 例［J］.长春中医药大学学报，2012，28(2):329 -330.

［2］ 郝风玲，于存娟，姜林芳.辨证分型治疗中风后肩手综合征38 例［J］.山东中医杂志，2004，23(4):211 -212.

［3］ 缪鸿石，朱镛连.脑卒中的康复评定和治疗［M］.北京:华夏出版社，1996:149.

［4］ 王茂斌. 偏瘫的现代评价与治疗［M］. 北京:华夏出版社，1990:226 -231.

［5］ 费立凤，张俊.肌电触发电刺激配合康复训练治疗脑卒中后肩手综合征的疗效观察［J］. 中国康复医学杂志，2009，24(8):757 -758.

［6］ 黄鹏，杨文明. 脑卒中后肩- 手综合征临床研究概述［J］.中医药临床杂志，2011，23(12):1133 -1135.

［7］ 孟繁斌，陈振兵.上肢功能评定表研究进展［J］.国际骨科学杂志，2008，29(6):358 -359，365.

［8］ 朱宏勋，邹忆怀.中药泡洗治疗脑卒中后肩-手综合征的临床疗效观察［J］.中国康复医学杂志，2008，23(9):845 -846.