CT增强扫描在急诊肠梗阻病因诊断中的价值

王英姿，董 鹏，刘春雷

（梅河口市中心医院，吉林 梅河口 135000）

肠梗阻是临床常见的急腹症，病因复杂，病情多变，在急诊情况下明确梗阻原因、掌握好手术时机是治疗的关键，特别是绞窄性肠梗阻，手术不及时会危及患者生命。本文分析了我院78例经手术病理证实的急诊肠梗阻CT平扫及增强表现，探讨增强扫描在急诊肠梗阻病因诊断中的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组病例收集2007年7月—2011年7月本院经手术证实的急诊肠梗阻CT平扫及增强扫描图像78例，男54例、女24例，年龄17－75岁，平均年龄51岁，临床主要表现为不同程度的腹痛、腹胀，以及肛门停止排气排便。16例有腹腔手术史，2例有外伤史，其余病因不详。

1.2 方法 全部病例采用Toshiba Aquilion16排螺旋CT机扫描，范围包括膈肌至耻骨联合水平。先行平扫，发现肠梗阻征象后立即以3.0 ml／s的速率经肘静脉注入碘佛醇100 ml，进行动脉期及静脉期扫描，发现肠壁水肿、增厚或怀疑有绞窄性肠梗阻的病人延时3 min再次扫描。全部病例均未口服肠道对比剂。

1.3 CT诊断方法 平扫及增强图像分别经两名高年资影像诊断医师盲法阅片，在工作站上采用MPR多平面重建软件观察图像，并分别书写观察到的征象。然后由2名高年资医生根据影像征象一起对梗阻原因进行分析。

2 结果

2.1 CT平扫及增强扫描在显示是否存在梗阻及确定梗阻平面方面无差异，均达到100%，在显示肠壁强化异常，肠系膜血管闭塞，肠壁不规整增厚及肠壁肿块方面平扫和增强扫描存在显著差异（P＜0.05）（表1）。

2.2 肠壁强化异常包括肠壁强化不均、弱强化、延迟强化及不强化 本组CT增强肠壁强化异常15例，2例出现动脉期明显强化不均，静脉期弱强化。1例动脉期明显异常强化，静脉期持续强化。8例动脉期局部肠壁不强化或弱强化，延迟3 min后扫描局部肠壁显示弱强化。3例肠壁不强化。

表1 CT平扫及增强扫描对肠梗阻征象的显示情况（例，%）

2.3 肠系膜血管增强表现 本组1例显示肠系膜上动脉充盈缺损；1例CTA血管重建见肠系膜血管走形成角，提示肠扭转，以上征象平扫未见显示。

2.4 肠壁肿块异常强化 1例降结肠癌在平扫时与粪块无分界，增强后肿瘤强化而粪块无强化；1例粪石性肠梗阻平扫误诊为肿瘤，增强后肠壁强化良好，粪块无强化；1例阑尾周围脓肿增强后明显的环状强化，得以与右半结肠肿瘤鉴别；1例平扫误诊为肿瘤性肠梗阻，增强后肠壁均匀强化，且厚薄均匀，术中考虑为先天性肠道狭窄。

2.5 CT平扫及增强扫描在急诊肠梗阻病因诊断中的结果（表2）

本组资料显示平扫只能提示绞窄性肠梗阻的可能性诊断，CT增强明显提高了肠梗阻的病因正确诊断率，尤其有利于绞窄性肠梗阻的诊断。本组资料CT平扫病因诊断与结果符合率65%，CT增强扫描病因诊断与手术结果符合率为88%，两者存在明显差异。特别是对于绞窄性肠梗阻的诊断上有明显差异（表2）。

3 讨论

肠梗阻按肠管有无血运障碍分为单纯性肠梗阻及绞窄性肠梗阻。前者只有肠道通畅障碍，而无血液循环障碍，后者指梗阻同时伴有血液循环障碍［1］，如不及时解除、将迅速导致肠壁坏死、穿孔。因此肠梗阻术前仅判断梗阻的部位及梗阻的原因是不够的，了解有无绞窄，是否需要急诊手术是急诊治疗中的关键。笔者总结以往经验，认为急诊肠梗阻CT增强扫描较平扫有显著优越性，其主要意义如下：

表2 CT平扫和增强扫描对肠梗阻原因的判断情况（例，%）

3.1 判断肠梗阻是单纯性还是绞窄性 平扫无法发现肠壁的血运改变及肠系膜血管的充盈缺损，容易漏诊。多期增强可评价肠壁不同程度的缺血。动脉期强化程度减弱或强化延迟提示肠壁血液流入受阻，静脉期出现持续强化则提示明显的肠壁回流障碍，肠壁无强化则提示血供中断，多为肠壁坏死，是预后不良的征象［2］。据笔者的观察，肠缺血后肠壁不强化者少见，多表现为弱强化或延迟强化，手术证实均有不同程度的缺血及坏死，故肠梗阻在做CT检查时应争取做增强扫描并与周围肠管比较，一旦发现：（1）肠壁动脉期强化程度减弱或延迟强化，（2）肠壁静脉期出现持续强化，（3）肠壁无强化时，应大胆的提出绞窄性肠梗阻肠缺血的诊断。

3.2 可准确显示肠系膜血管情况 增强扫描可明确显示肠系膜血管闭塞，提示肠壁缺血坏死［3］。尤其是CTA图像可直观显示肠系膜血管扭转、成角、漩涡表现，可以提示肠扭转的诊断，而肠扭转大多发展为闭襻和（或）绞窄性肠梗阻，是急诊肠梗阻的手术指征。

3.3 有利于区分肿瘤性及非肿瘤性梗阻，阑尾周围炎性脓肿增强后脓肿壁呈环形强化，有利于与右半结肠的肿瘤的鉴别。粪石性肠梗阻增强后可见肠壁与粪块的分界清晰，肠壁呈环形强化，而粪石不强化。

3.4 在肿瘤性肠梗阻中的意义，近年来肿瘤性肠梗阻明显增多，CT增强扫描不仅可显示梗阻部位肠壁不规整增厚呈块状，而且病灶范围更明确，同时可以显示肿瘤的强化方式、强化程度及其供血、引流血管情况，有利于肿瘤良、恶性的判断，特别是对于无法进行内镜活检的小肠肿瘤引起的肠梗阻更具意义［4］。

平扫是临床常用的检查方法（尤其是夜间），基本可以明确梗阻的存在及部位，但对于梗阻原因及是否有绞窄，有一定缺陷。CT平扫不能提供足够的诊断信息，尤其是对于缺血性及绞窄性肠梗阻的判断，容易引起误诊。鉴于以上CT增强在急诊肠梗阻病因诊断中的价值和对临床治疗方案的指导作用，我们推荐在急诊怀疑有肠梗阻的病人或CT平扫发现有肠梗阻的病人，应立即进行增强扫描，有利于明确梗阻原因，特别是在判断是否有绞窄性肠梗阻方面，对临床治疗有重要指导意义。因此螺旋CT增强扫描是肠梗阻术前非常有价值的辅助检查方法，工作中应避免单纯依靠平扫影像学征象做出诊断，造成误诊。

［1］江 浩.急腹症影像学［M］.上海：上海科学技术出版社，2006：59－91.

［2］李文华，曹庆选、杨世锋，等，绞窄性肠梗阻肠系膜及其血管改变的CT研究［J］.中华放射学杂志，2006，40，1：81.

［3］黄映玲，林顺发，周 实，等，CT血管成像在肠系膜上静脉血栓形成诊断的应用研究［J］.中国 CT和 MRI杂志，2009，8（2）：44.

［4］纪建松.肠梗阻影像学［M］.北京.人民军医出版社，2009：85－86.