持续腰大池引流在脊柱外科中的应用

程艳勤，冯英，李非非

（青岛大学医学院附属医院脊柱外科，山东 青岛 266003）

持续腰大池引流在神经疾病的治疗中已经得到广泛应用，是一项较为成熟的技术。目前，该方法常用于难治性脑脊液漏、蛛网膜下隙出血、顽固性颅内高压及严重颅内感染等疾病的治疗。该方法在脊柱手术后的应用研究报道较少［1］。本文旨在探讨持续腰大池引流在脊柱手术后某些并发症处理中的应用。

1 临床资料

1.1 一般资料

2009年1月—2012年12月，我科采用持续腰大池引流治疗脊柱手术后脑脊液漏及椎管内感染病人共10例，男6例，女4例，年龄25～72岁，平均56.2岁。其中，颈椎前路术后脑脊液漏4例，颈椎后路术后脑脊液漏1例，颈椎管硬膜内肿瘤术后感染5例。颈椎前路手术发生脑脊液漏的病人皆为颈椎后纵韧带骨化合并硬膜骨化，手术时行骨化后纵韧带切除时发生硬膜破损，术中采用明胶海绵填塞，耳脑胶封堵，但术后伤口引流仍可见清亮脑脊液，解除引流后颈前部伤口肿胀明显，有波动感。颈椎后路脑脊液漏病人为黄韧带肥厚骨化合并硬膜骨化，行骨化黄韧带切除时发生硬膜损伤，术后伤口引流管持续引流清亮脑脊液，拔除引流管后病人发热，伴有颈痛加重，术后颈椎MRI检查显示假性脊膜囊肿形成。颈椎椎管硬膜内肿瘤病人，术后3～5 d出现高热、头痛、颈项强直，脑脊液检查显示白细胞数＞107／L，其中多核白细胞＞0.75，糖＜40 mg／L，蛋白＞450 mg／L。脑脊液培养阳性3例，1例为阴沟杆菌，2例为绿脓杆菌；另外2例因之前使用抗生素，培养未发育，但根据临床症状和脑脊液生化结果考虑感染。

1.2 穿刺引流方法

取麻醉用硬膜外穿刺包1个，内含18号硬膜外穿刺针1根，硬膜外导管1根，硬膜外连接器1个。另外准备脑室闭合引流系统1套。病人取侧卧位，低头、弯腰、屈髋、屈膝并抱膝，常规消毒铺巾，选择L3－4椎间隙为穿刺点。用5 g／L利多卡因在穿刺点逐层浸润麻醉。取18号穿刺针沿棘突间隙垂直进入，至出现明显突破感且有脑脊液流出则穿刺成功。取出穿刺针内芯，置入硬膜外导管（直径1 mm），导管的置入方向朝头端，进入长度约10～12cm。确认导管通畅后，拔出穿刺针。用敷贴、胶布包扎穿刺处并沿脊柱方向固定引流导管，导管通过连接器同脑室密闭引流系统相连接。通过调节脑室引流系统滴水瓶在床旁的高度，调节引流速度每分钟2～4滴，约10 mL／h，每日引流量控制在150～200 mL左右。

对于颈椎前路和后路手术脑脊液漏病人，预防应用易通过血－脑脊液屏障的头孢三嗪，引流5～7 d，伤口愈合良好，拔管前夹闭24 h无明显反应后拔除腰大池引流管。对于硬膜内感染病例，根据脑脊液培养结果选用敏感抗生素，待脑脊液转清，蛋白含量、细胞计数下降，脑脊液培养无细菌生长，夹闭引流管24 h无发热等不良反应，可拔除引流管。引流时间为10～14 d。拔管后敏感抗生素应用1周左右。

1.3 治疗结果

本文5例脑脊液漏病人漏口愈合；5例颈椎椎管硬膜内肿瘤术后感染病例感染得到控制。上述10例病人脊柱术后并发症均治愈，随访3个月，无后遗症发生。

2 讨 论

自VOURCH等首次提出腰大池穿刺持续脑脊液引流治疗脑脊液漏以来，该技术目前已经广泛应用于神经系统疾病的治疗并取得满意疗效。通过腰大池穿刺持续蛛网膜下隙引流，可以将异常的脑脊液引流至体外并稳定维持颅内压力在相对较低状态而达到治疗目的。同多次反复腰椎穿刺相比，该方法具有操作简单，带管时间长，病人痛苦小以及可动态观察脑脊液的特点。

脊柱手术出现硬膜损伤，术后发生脑脊液漏的情况并不少见。大多数病例可通过术中严密硬膜修补，纤维蛋白胶及耳脑胶封堵，严密缝合伤口各层组织，术后延长引流管放置时间等方法得到妥善处理。少数病例因缺损较大，处理较为困难。由于正常椎管内脑脊液压力为0.78～1.76 k Pa，这种正压使脑脊液通过硬膜缺损处进入组织间隙及伤口内，严重时压迫重要器官及形成假性脊膜囊肿，影响伤口愈合。如果伤口愈合差并有脑脊液皮肤漏，将有引起逆行性感染导致椎管内及颅内感染的危险。本组5例颈椎前路及后路手术后脑脊液漏的病人，虽然术中已经采取相应方法，但是术后仍出现伤口肿胀及愈合差表现。通过采用持续腰大池引流，有效降低椎管内压力，减轻脑脊液漏对伤口愈合的影响，而最终获得良好愈合。

椎管硬膜内手术后感染是严重的并发症，感染扩散可致颅内感染，严重者危及生命［2］。因为脑脊液中的免疫活性白细胞和免疫球蛋白含量极微，且脑脊液是一种营养丰富的培养基，如果继发感染，病情进展快，感染不易局限。另外，由于血－脑脊液屏障的存在，使大多数抗生素难以到达感染部位或在椎管内达到足够的抗菌浓度，因此治疗相对棘手。治疗外科感染最重要的原则即引流。本组5例颈椎硬膜内肿瘤术后感染病人，在有效抗感染的前提下置管引流，可以及时排除硬膜内脑脊液的细菌、毒素及坏死组织，短期内减轻脑膜刺激症状，显著降低脑脊液中的细菌浓度，减少因感染引起的蛛网膜粘连。同时，持续的引流除了可以将不正常的脑脊液引流到体外，还可以促进体内不断分泌新的脑脊液。因此，这种体外持续引流可以起到冲刷作用，新分泌出来的脑脊液起到良好的稀释和冲洗作用，可以认为这是一种自身置换，可有效阻断诸因素引起的恶性循环，使其朝良性循环方向发展。该方法也便于随时取脑脊液检查，进行细菌培养，采取针对性治疗，避免长期联合应用抗生素的副作用。

应用这一技术时，应注意控制引流速度以防过快过度引流。正常生理情况下，成人脑脊液生成速度为20 mL／h，每天可产生500 mL左右脑脊液。引流脑脊液的量要合适，既要保证脑脊液漏口愈合或异常脑脊液的充分引流，又要防止过多引流脑脊液造成颅内压降低，导致低颅压头痛、颅内血肿和气颅的发生。本组病例维持每天脑脊液引流量在150～200 mL之间，主要是通过调节脑室引流系统滴水瓶在病人床边的高度，与椎管内脑脊液压力形成动态平衡，保证持续、缓慢有效的引流，取得良好的治疗效果。

［1］于凤宾，陈德玉，王新伟，等.颈前路后纵韧带骨化切除术并发脑脊液漏的处理及疗效分析［J］.中国脊柱脊髓杂志，2012，2（10）：889－893.

［2］李扬，马晓东，任贺成，等.腰大池引流治疗术后颅内感染及脑脊液漏［J］.中国临床神经外科，2008，13（5）：282－284.