从《临证指南医案》探析叶天士论治脑卒中特色

高 敏

(湖南中医药大学,湖南长沙410073)

叶天士清代著名的医学家,其以岐黄之术,擅名于时者五十余年。因其平生未曾著述,乃由其门人编撰成《临证指南医案》[1],书中特将脑卒中病放在卷一,可见叶氏对此病之重视,其对脑卒中的治疗方法明确,用药灵活,对后世产生了深远的影响。近代医家唐容川、张伯龙、张山雷、张锡纯在其启发之下,进一步完善了中医对脑卒中的治疗。因此,研究叶氏治疗脑卒中的特色,具有高屋建瓴,丛源到流的作用,有助于我们正本清源,深化对脑卒中的病因、病机、发病和治疗的认识,以提高临床疗效。笔者不揣冒昧,总结了《临证指南医案》卷一脑卒中门所列32个医案,试图从中探求叶天士论治脑卒中的病因病机特点、治法及用药规律。

1 对病因病机的认识

关于脑卒中病的病因病机,历代医家论述甚多。从病因学的发展来看,经历了从外因论到内因论的发展过程。自《内经》至唐宋,对脑卒中的病因病机从多从“内虚外中”之“外风”立论。如《灵枢·刺节真邪》中“虚邪偏客于身半,其入深,内居营卫,营卫稍衰,则真气去,邪气独留,发为偏枯。”又如《素问·生气通天论》中“阳气者,大怒则形气绝,而血菀于上,使人薄厥。”至金元时期,百家争鸣,各家虽观点不同,但对脑卒中的病因病机有了更进一步的认识,都对“外风”提出了异议,强调内在致病因素的重要性,纠正了脑卒中病因“外风”说。如刘河间认为是“心火暴甚”;李东垣认为是“正气自虚”;朱丹溪认为是“湿痰生热”等都偏重内在因素,此乃对脑卒中认识的重大转折。及至明代王履在《医经溯洄集》中明确指出脑卒中不是由外邪引起的:“脑卒中者,非外来风邪,乃本气病也。”延至清代,对脑卒中病的观察更加细致深入,叶天士在《临证指南医案》中指出了“精血衰耗,水不涵木,木少滋荣,故肝阳偏亢,内风时起”的脑卒中病病因病机。可见其追溯了前贤的医理,并且结合自己的临证经验提出了独特的理论见解,因而创立了“阳化内风”说。

1.1 关于病因的认识 叶氏认为脑卒中的病因是“精血衰耗,水不涵木,木少滋荣”,可见其视经血耗损,水少木失所养,致使阳气亢而生风为脑卒中的根本原因。有肾为水脏,是先天之本,所以精血耗损最易致肾水亏少,而人体肾水亏则肝失所养,从而肝肾阴亏,肝阳亢奋。另外人体又易受七情、体质、劳倦、生存环境等的影响,且肾水易亏不易补,水亏甚,木失滋,则成脑卒中之兆。这无疑于《灵枢.刺节真邪》篇中所描述营卫气血运行受阻,肌肤筋脉失于濡养而发半身不遂之偏枯之“内虚邪中”有所相似[2]。

1.2 关于病机的认识 叶氏认为脑卒中的根本为肝肾阴虚,其对病机的认识着眼于一个“虚”字,这里的虚主要是指阴虚,正如《素问·阴阳应象大论》所云:“年四十,而阴气自半也,起居衰矣。”故凡阴虚则火偏亢,火亢则灼伤津液,津液不足则筋脉失濡,所以临床上会出现眩晕、震颤、肢麻、手足蠕动、抽搐、口眼歪斜、半身不遂及突然昏扑等症。由于“肝为风木之脏,相火内寄,体阴而用阳,其性刚,主升主动”(《临证指南医案·卷一》),肝的这种特性决定了其阴易虚,其阳易亢。而又因津液伤则致使阴液不足,精血衰少,水不涵木,木少滋荣,致肝阳偏亢,内风时起,引起的原因在《临证指南医案》中有诸多论述。

如钱案:“用力努挣,精从溺管沥出,已经两耳失聪,肾窍失司,显然虚象。凡肾液虚耗,肝风张,身肢麻木,内风暗袭,多有痱中累。”

又如卢案:“嗔怒动阳,恰值春木失司,厥阴内风乘阳明脉络之虚,上凌咽喉,环绕耳后清空之地,升腾太过,脂液无以营养四末,而肢节为之麻木。”

又阳主动,阴主静,而肾液不足不能涵养肝阳,阳气失所御致便亢而生风。可见存肾阴之重要,故叶氏又有“肾阴弱,收纳无权,肝阳炽,虚火上冒,乃上实下虚之象”之说。

综上可知,叶氏医案中,脑卒中的演变与肝肾关系密切,但肝阳之所以潜藏,肝风之所以宁谧,“全靠肾水以涵之,血液以濡之,肺金清肃下降之令以平之,中宫敦阜之气以培之,则刚劲之质得为柔和之体,遂其条达畅茂之性”,可见脑卒中不只与肝有关,而且还涉及五脏,这无疑又支持了叶氏关于“肝阳化风,涉及五脏”的理论,因此在临床中对脑卒中病的辨证多结合五脏盛衰。

2 对治法的认识

在唐宋以前由于医家对脑卒中病的认识不够,所以惯用祛外风之法。这种做法一直沿袭至金元时期,刘李朱三家在治法方面虽有所差异但也不离祛外风之法。及至明代张景岳才对祛外风法提出异议。创立脑卒中“非风”论。而叶天士对此又有了进一步的创新研究,以其对脑卒中病病因病机的独特认识,提出脑卒中“但身中阳化内风,非发散可解,非沉寒可清,与六气火风迥异”,自此才有较为完善的治疗原则。叶氏注重用涵养、补虚,养阴之法治疗脑卒中病。

2.1 缓肝之急以熄风,滋肾之液以驱热 叶氏认为肝为刚脏而肾恶燥,因而提出“缓肝之急以熄风,滋肾之液以驱热”,故其以涵养肝肾为治疗脑卒中病之大法。

如在《临证指南医案》中:“液燥下亏,阳挟内风上引,阴不上承,舌络强则言蹇,气不注脉则肢萎乏力步趋。凡此皆肝肾脏阴本虚。镇补之中,微逗通阳为法。”

如金案:“失血有年,阴气久伤,复遭忧悲悒郁,阳挟内风大冒,血舍自空,气乘于左,口肢麻,舌喑无声,足萎不耐行走。明明肝肾虚馁,阴气不主上承。重培其下,翼得风熄。”

由此可知,叶氏在临床上善于从实际出发,全面的应用治疗大法:滋养肝肾、补虚、养阴,但其补阴不忘阳,补虚不忘宣通。可见其治病标本兼顾,立法不拘一格。这些都值得后世医家深入钻研。

2.2 肝阳化风,涉及五脏 在涵养肝肾,补虚养阴的同时,叶氏对五脏在脑卒中辨证治疗中的作用也甚为关注,依据其“肝阳化风,涉及五脏”的理论,在辨五脏的同时提出:培土生金、平怒清心、滋水养肝、理血调气等观点。

如其在临床上颇为关注肝胃的关系,认为:“凡脑卒中症,有肢体缓纵不收者,皆属阳明气虚”“胃衰肝风内震,呕痰咳逆,头痛眩晕,肢麻,汗出寒热”“肝为起病之源,胃为传病之所”;如《临证指南医案》中:“久热风动,津液日损,舌刺咳嗽。议以甘药养其胃阴。老年纳谷为宝。”可见其养胃阴以改善纳谷状况,通过对脾胃关系的论证来治疗脑卒中病。

根据国家科委攻关项目“脑卒中高危因素的研究”中248例脑脑卒中患者的资料表明:肝肾亏虚者占51%,肺脾气虚者占34%,心火亢盛者占15%[3]可见肝肾亏虚者在脑卒中病人中占了大多数,但其他在临床中所占的发病比例也不应忽视。

3 主要用药规律

由于对脑卒中病病因病机及治法的见解不同,在选方用药方面各代医家也呈现出不同的方案,唐以前的医家们皆以辛凉甘寒为本,佐以祛风益血之药。主要以小续命汤、大秦艽汤治疗,方中大多是辛温发散祛风药。

叶天士经过对前贤用药规律的融会贯通,总结出了自己独特的用药方案,提出“甘药熄风”“肝为刚脏,非柔润不能调和”“肾虚忌燥,以辛润温药”,所以他反对应用发散攻风药,认为此法动真阴,倡导以柔润之品涵养肝肾,因柔润之品“不致伤阴,具有熄内风的功能”,用厚味以滋阴,总是以至静阴药,壮水之主以制阳光,以此“甘药熄风”。他又认为“阴阳并损,无阴则阳无以化,故以温柔濡润之通补”。脑卒中之症虽以阴虚阳亢为本,然阴虚日久,必会导致阴损及阳,出现阴阳并损,故在治疗上不能单一的应用补阴之品,所以在必要时应在滋阴的同时配以补阳之品以达阴阳双补之效。

3.1 用药灵活,切中病机 经统计,在《临证指南医案·卷一》脑卒中门所列32个案例中[4]使用频率最多的药物为:茯苓、人参、石斛、枸杞子、天麻等,分别具有补阴、补气、熄风的功效;其次是当归、熟地黄、麦冬、橘红、牛膝、半夏等,分别具有养血、化痰、补血的功效;再次之有羚羊角、菊花、天冬、菖蒲、蒺藜、黄芪等,分别具有熄风、养阴、开窍、益气的功效;桂枝、附子、羌活、川芎等用之次数最少,分别具有补阳、通阳的功效。

由上分析可见:叶天士用药大多具有补阴、补气、化痰、熄风、补血之功,但也并未一概排斥温热类药物,而是少用精用之。

如在张案中:“四十九,脑卒中以后,肢麻言蹇,足不能行,是肝肾精血残惫,虚风动络,下寒,两便艰阻。凡肾虚忌燥,以辛润温药。方药:肉苁蓉、枸杞子、当归、柏子仁、牛膝、巴戟,川斛、茴香”,此案用方补阴的同时也予以补阳,以防阴损及阳,但并未用桂枝、附子,而是用苁蓉微通其阳,可见叶氏用药之谨慎。

而在另一张案中:“五十七,痱中经年,眩晕汗出,阳气有升无降,内风无时不动,此竟夜不寐,属卫阳不肯交于营阴矣。沉痼之症,循理按法,尚难速效,纷纷乱药,焉望向安?议用固阳明一法。方药:桂枝木、生黄芪、川熟附、炒远志、龙骨、牡蛎、姜枣”,此案用桂枝、附子、姜一类大辛大热之品,重视扶养阳气。可知叶氏辨证用药并未一概排斥温热类药物,而是灵活辨证,当用则用。

3.2 存阴者少用奇方而多用偶方,重阳者少用偶方而多用奇方 叶氏用药颇精,组方严谨。在脑卒中门所列32个医案中,多数方都由6或8味药组成,多者也不超过10味,少者4味,其中偶方多,奇方少[5]《内经》中认为存阴者少用奇方而多用偶方,重阳者少用偶方而多用奇方,叶氏将此法妙用在自己的组方用药规律当中,并得以发展,可见其重视前贤之医理,博古创新,甚是值得我们后人效法。

4 总结

综上所述,叶氏通过对前贤理论的继承创新,并结合自己的临证经验,为后人治疗脑卒中提出了很多精辟的理论法则及组方。其论治脑卒中的主要病机是肝肾阴虚,阳化内风。以涵养肝肾,补虚养阴为治疗大法,同时又重视调五脏在脑卒中治疗中的作用。在用药规律上完全体现了他所倡导的厚味滋阴,甘味熄风,但也并未一概的排斥温热类药物。正如华岫云所说,叶氏之成就,“法虽未备,实足以补益之人不及”,叶天士在继承创新的基础上创立化痰熄风、通络熄风等法,最终完善了“阳化内风”的理论。但是叶天士对脑卒中外风的认识似乎不够,续命汤、风引汤等治疗脑卒中的名方均未见使用,也许是因为时代、地域有所不同,在这一点上是十分遗憾的[6]

[1]清·叶天士.临证指南医案[M].北京:华夏出版社,1995:8-21.

[2]陈霞.浅谈《内经》论治脑卒中[J].吉林中医药,2011,31(9):917.

[3]林培政,刘亚敏.叶天士《临证指南医案》脑卒中论治特色[J].新中医,2001,33(11):6-8.

[4]牛风景,常金峰.《临证指南医案》治疗脑卒中病52首用药浅析[J].实用中医内科,1997,11(4):39-40.

[5]陈伯青,罗远萍.叶天士治风法则及其组方用药规律浅析[J].湖南中医药,2002,18(4):44-45.

[6]孙晓光,彭越,石琳.叶天士“阳化内风”理论对仲景学说的继承和发展[J].吉林中医药,2011,31(11):1043.