多囊卵巢综合征胰岛素抵抗的中西医治疗

郭乃君，许小凤

(1.南京中医药大学，南京 210023;2.苏州市中医院，江苏 苏州 215009)

·临证精华·

多囊卵巢综合征胰岛素抵抗的中西医治疗

郭乃君1，许小凤2*

(1.南京中医药大学，南京 210023;2.苏州市中医院，江苏 苏州 215009)

多囊卵巢综合征高胰岛素血症与胰岛素抵抗作为多囊卵巢综合征患者生殖功能障碍与糖代谢异常的病理基础，在多囊卵巢综合征的发生发展中起重要作用。多囊卵巢综合征胰岛素抵抗(PCOS-IR)临床表现多样，治疗应以减轻体重，调整月经周期和治疗高胰岛素血症为近期目标，预防糖尿病和心血管疾病为远期目标。治疗方案应根据患者的病情因人而异。中西医结合疗法、中医辨证论治、针灸疗法等在改善多囊卵巢综合征胰岛素抵抗患者的代谢紊乱，减少远期并发症方面均获得肯定疗效。

多囊卵巢综合征;胰岛素抵抗;补肾健脾;化痰祛瘀利湿

多囊卵巢综合征是育龄妇女常见的难治性生殖内分泌障碍性疾病，临床主要表现为月经稀发、闭经、不孕、肥胖、多毛、痤疮等。大量研究证实，胰岛素抵抗(IR)与多囊卵巢综合征(PCOS)之间存在密切关系。目前认为，高胰岛素血症与胰岛素抵抗作为多囊卵巢综合征患者生殖功能障碍与糖代谢异常的病理基础，在多囊卵巢综合征的发生发展中起重要作用，为治疗多囊卵巢综合征提供了一种新的思路。中医认为，本病的发生与肝脾肾关系密切，应属“闭经”“月经失调”“癥瘕”“不孕”等范畴。多囊卵巢综合征胰岛素抵抗的病因病机主要是脾肾阳虚为本，气滞湿阻、痰瘀互结为标，治疗以补肾健脾、化痰祛瘀利湿为法。

1 中医治疗

1.1 辨证论治 在对多囊卵巢综合征胰岛素抵抗的辨证方面，各医家根据传统中医理论，结合个人临床经验，分型尚不统一。许金榜等[1]认为，人体物质能量的代谢与各脏腑的功能相关，其中与脾胃的关系最为密切。脾胃功能失常，水谷精微不能化生输布，蓄积体内而为痰湿脂浊，躯脂满溢则为肥胖。“脾虚不运，痰湿阻滞”是肥胖之根本，也是多囊卵巢综合征胰岛素抵抗所致能量代谢异常之根本。现代研究[2]认为，“强脾健胃”是治疗多囊卵巢综合征胰岛素抵抗所致代谢异常及内分泌紊乱的关键。孙维峰[3]认为，本病症的最根本治疗原则是促进经后期肾中阴精的滋长，采用从阳引阴、化痰活血养阴为大法，用补肾活血化痰法组方多囊调经汤结合调周治疗。方药：淫羊藿15 g，菟丝子15 g，肉苁蓉15 g，泽兰15 g，牡丹皮15 g，石菖蒲15 g，苍术15 g，山茱萸15 g，甘草5 g。治疗后血清LH、T、INS值明显降低，E2值升高，与治疗前比较有统计学意义(Plt;0.05);B超示双侧卵巢体积缩小，卵泡数减少，与治疗前比较有统计学意义(Plt;0.05)。总有效率90.5%，妊娠率28.5%。说明本方疗效可靠。王岩等[4]采用苍附导痰汤治疗肥胖型多囊卵巢综合征患者。苍附导痰汤方药：苍术10 g，香附10 g，半夏10 g，陈皮10 g，茯苓15 g，胆南星5 g，枳壳10 g，生姜6 g，炙甘草10 g。经治疗后患者BMI、瘦素水平下降，脂联素水平上升，胰岛素抵抗指数下降，与治疗前比较有统计学意义(Plt;0.05)。说明中药苍附导痰汤可降低BMI值，调节瘦素、脂联素水平，改善胰岛素抵抗，从而改善受孕条件，增加受孕机会。唐丽平等[5]研究加味桂枝茯苓汤对多囊卵巢综合征血清瘦素的影响。将94例PCOS患者随机分为观察组49例，对照组45例。对照组采用炔雌醇环丙孕酮片，1片/次，1次/d；盐酸二甲双胍片，0.5 g，3次/d。均于月经第5天开始口服，经期停服。观察组在对照组基础上加服加味桂枝茯苓汤，1剂/d。结论显示，加味桂枝茯苓汤能明显下调PCOS患者血LH，E2,T,LP水平，降低BMI，从而改善胰岛素抵抗。沈艳等[6]采用自制巢囊清颗粒治疗多囊卵巢综合征，观察其对血清胰岛素影响。巢囊清颗粒由熟地黄、菟丝子、仙茅、茺蔚子、郁金、鸡血藤、香附、浙贝母、路路通等药物组成。结论显示，巢囊清颗粒治疗PCOS有助于调节性激素水平及LH/FSH值；同时可降低血清胰岛素含量，有效纠正胰岛素抵抗，调整了患者的内在环境，提高了机体免疫力，使精血充足，冲任得养，气血流畅，月经恢复正常。运用巢囊清颗粒治疗PCOS不良反应小，对改善胰岛素抵抗，减少远期并发症糖尿病的发生具有重要的意义，疗效显著。岑怡等[7]自制促排汤治疗多囊卵巢综合征胰岛素抵抗100例。处方:淫羊藿、丹参、苍术各15 g，菟丝子、皂角刺、莪术、胆南星各10 g，黄连6 g。经期在原方基础上加用益母草、鸡血藤各15 g。证明本法不仅能显著改善患者的肥胖、多毛、痤疮等临床症状，还可以明显降低患者的血胰岛素、睾酮和黄体生成素的水平，增加受孕机会。

1.2 针灸治疗 针灸是祖国医学的重要部分，近年来在生殖内分泌和不孕领域的应用受到了全世界越来越多人的关注。针灸可以通过针刺经络腧穴使气机通畅，达到治愈特定疾病的目的。针刺的作用机制可以从西医生理学的角度来理解。针刺区域的感觉神经分布与受影响的器官相一致。如针刺卵巢和子宫，可以起到调节植物神经和内分泌的作用。现代西医学实验研究表明，针刺的作用机制最有可能的是通过激活感觉传入神经，依次调节来自卵巢和中枢神经系统的交感神经活动。针刺在某种程度上是通过自主神经系统起作用，针刺使卵巢表达的交感标记物正常，并且调节卵巢的血流作为卵巢交感神经的反射应答。周建华等[8]采用针药并用分型论治多囊卵巢综合征胰岛素抵抗。肾阳虚型：取中极、肾俞穴；肝血虚型：取肝俞、三阴交穴；痰湿型：取足三里、脾俞穴；血瘀型：取太冲、血海穴。按常规针刺，行平补平泻法，留针20 min。隔日1次，共治疗24周。肾阳虚型口服桂附地黄汤(熟地黄、山茱萸、山药各10 g，牡丹皮、泽泻、茯苓各15 g，炮附子、肉桂各3 g)；肝血虚型口服补肝汤(生地黄15 g，当归、白芍、酸枣仁、川芎、木瓜、炙甘草各10 g)；痰湿型口服苍附导痰汤(苍术、香附、枳壳、陈皮各10 g，茯苓15 g，胆南星、甘草各10 g)；血瘀型口服血府逐瘀汤(当归、生地黄、桃仁、红花、枳壳、赤芍各10 g，柴胡、甘草各6 g，桔梗5 g，川芎、牛膝各10 g)。针药并用分型论治可以明显降低患者的BMI及腰围，从而缓解胰岛素抵抗。苏健等[9]采用补肾化痰通络法加针刺治疗肥胖型多囊卵巢综合征。将80例肥胖型PCOS患者随机分为中药组、中药加针刺组各40例。2组均建议运动和饮食控制相结合以减轻体质量。中药组口服补肾化痰通络中药(熟地黄12 g,菟丝子12 g，枸杞子12 g，肉苁蓉10 g，当归15 g，陈皮10 g，柴胡10 g，茯苓10 g，石菖蒲10 g，路路通12 g，鸡血藤20 g，鸡内金10 g)，中药加针刺组加用针刺治疗(取穴：关元、三阴交、带脉、肾俞、血海、子宫)。经过3个周期治疗，中药加针刺组总有效率为80.0%，中药组总有效率为67.5%。说明补肾化痰通络中药加针刺治疗肥胖型PCOS临床疗效优于单纯应用中药组。徐江红等[10]采用耳针与中药并用治疗多囊卵巢综合征胰岛素抵抗。耳针主穴：神门、卵巢、脾、三焦、内分泌、下丘脑。同时运用健脾、疏肝、化湿、活血之法，采用怀牛膝15 g，薏苡仁20 g，柴胡10 g，白芍10 g，枳实10 g，黄柏10 g，生地黄12 g，川芎15 g，苍术18 g，甘草10 g。本研究结果提示，中药与耳针并用能明显减轻体质量，增加胰岛素敏感性，也证实了脾虚湿瘀和多囊卵巢综合征胰岛素抵抗的相关性，进一步为多囊卵巢综合征辨证论治提供了新的治疗思路。

2 西医治疗

2.1 二甲双胍 1994年，velazquez等[11]首先报道了二甲双胍有益于改善pcos患者的生殖及代谢异常。此研究发现，二甲双胍可以降低pcos患者高胰岛素血症、雄激素水平以及恢复正常的月经周期。最新研究[12-13]发现，二甲双胍可直接作用于卵巢，降低卵巢细胞色素P450c17α及卵泡膜细胞CYPl7活性，减少雄激素合成。在PCOS-IR患者中长期应用二甲双胍治疗可以促进排卵，改善月经周期以及减少血清T水平。裴慧琳等[14]观察达英-35和二甲双胍对多囊卵巢综合征患者性激素水平及胰岛素抵抗的影响。将56例PCOS患者随机分为治疗组(达英-35和二甲双胍)和对照组(达英-35)各28例。结论显示，达英-35和二甲双胍联用具有协同作用，能更有效地降低LH、T，纠正PCOS 代谢紊乱，显著改善PC0S患者的内分泌，提高排卵率和妊娠率，且胰岛素抵抗相关指标得到明显改善。

2.2 噻唑烷二酮 噻唑烷二酮药物通过促进肠道对葡萄糖吸收，减少肝糖原异生，促进糖的无氧酵解，增加肌肉等外周组织对葡萄糖的摄取及利用，从而改善糖的代谢，在受体后水平提高胰岛素的敏感性，从而降低胰岛素抵抗而导致的代偿性高胰岛素血症。噻唑烷二酮药物选择性作用于核转录因子过氧化酶体增殖激活受体γ(PPARγ)，提高胰岛素敏感性，故可用于改善多囊卵巢综合征患者IR。郝建民等[15]用二甲双胍联合罗格列酮治疗多囊卵巢综合征胰岛素抵抗临床观察。结论：罗格列酮联合二甲双胍联合治疗可改善多囊卵巢综合征临床症状，并可改善有习惯性流产的多囊卵巢综合征病人的妊娠结局。胡玲等[16]采用胰岛素增敏剂治疗多囊卵巢综合征伴胰岛素抵抗的前瞻性研究。对40例PCOS并IR患者进行前瞻性研究，并选取20例非PCOS不孕妇女为对照组。PCOS组根据BMI分为A、B组,测定糖、脂代谢指标，生殖激素及C反应蛋白(CRP)等。A组20例(吡格列酮),B组20例(二甲双胍与吡格列酮)。结果PCOS组治疗前胰岛素水平、生殖激素及CRP等均较对照组增高。2组患者治疗后胰岛素抵抗指数、三酰酣油及血清睾酮(T)等均较治疗前明显降低(Plt;0.05)，B组BMI较治疗前明显下降(Plt;0.05)。结论：二甲双胍与吡格列酮联用治疗PCOS并IR,较单用吡格列酮更有效。

2.3 小檗碱 小檗碱(berberine)，俗称黄连素,是从黄连等植物中提取的一种异喹啉类生物碱，具有广泛的药理作用。近年来有学者用小檗碱治疗糖尿病取得良好疗效，具有改善IR、降低血糖、纠正脂质紊乱的作用[17-19]。有研究提示，小檗碱通过磷酸腺苷活化的蛋白激酶(adenosine monophosphate-activatedprotein kinase，AMPK)途径改善IR[20-21]。张磊等[22]研究小檗碱治疗多囊卵巢综合征患者胰岛素抵抗的机制。认为小檗碱介导的AMPK的活化能增强骨骼肌、肝脏和脂肪组织的能量代谢，通过减少胰岛素基因和MARK表达，增加脂肪酸氧化和GLUT-1表达，增强脂联素作用等多种途径,调节胰腺β细胞的功能，提高胰岛素敏感性。随着研究的逐步深入，AMPK在葡萄糖、脂肪代谢方面的作用在改善IR，治疗糖尿病、高脂血症、PCOS等相关疾病中的应用有更为广阔的前景。邓海云等[23]观察小檗碱治疗多囊卵巢综合征伴胰岛素抵抗的临床疗效。将62例PCOS伴胰岛素抵抗(IR)患者随机分成2组。实验组给予小檗碱加达英-35(Diane-35),对照组给予安慰剂加Diane-35。经过3个周期治疗，实验组与对照组相比，WHR、FPG、CHOL、TG、HOMA-IR、CRP、TNF均显著下降，差异有统计学意义(Plt;0.05或Plt;0.01)。说明小檗碱能显著改善PCOS患者的向心性肥胖，调节血脂，增加胰岛素敏感性，并可改善慢性炎症。

3 小结

对多囊卵巢综合征胰岛素抵抗的治疗不限于促排卵和妊娠，其涉及的学科远远超过生殖医学的范畴。诊断明确后，减轻体重、调整月经周期和治疗高胰岛素血症为近期治疗目标，预防糖尿病和心血管疾病等为远期治疗目标。将近期目标和远期目标结合起来，制定个体化的治疗措施是诊治多囊卵巢综合征胰岛素抵抗的重中之重。

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R711.75

B

1003-5699(2013)11-1100-04

国家中医药管理局2012年度国家中医临床研究基地业务建设科研专项课题(JDZX2012048)。

郭乃君,女，硕士研究生。研究方向：生殖内分泌学。

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许小凤，电子信箱：xxf196308@sina.com

2013-07-15)