林真寿教授从肝脾肾论治肠易激综合征

汪晓奕,林真寿

(1.上海市中医医院,上海200071;2.上海市中医医院名老中医诊疗所,上海200071)

肠易激综合征(IBS)是一种慢性反复发作,以胃肠道运动障碍为主的功能性肠道疾病。其特征为持续或间歇发作的腹痛、腹胀、排便习惯改变和大便性状异常而无特异的生物化学或形态学异常,可伴有失眠、焦虑、抑郁等神经功能失调症状[1]。IBS主要可分为腹泻型、便秘型、混合型和未定型4种[2],发病以年轻人、中年人为主,女性多于男性,患病率占总人口的3%～25%[3]。西医对其发病机制目前尚不十分明了,一般认为与精神心理因素、胃肠动力异常、免疫功能紊乱、内脏高敏感性等因素有关,是一个多因性、多态性疾病,且至今仍无特效疗法[4]。林真寿主任医师是上海市中医医院名老中医诊疗所特邀专家,浙江省名中医,浙江省名中医研究院研究员,擅长内科疑难杂症、胃肠肝胆和内分泌代谢病。笔者有幸跟随林师临床见习,收获颇多。今对林师从肝脾肾治疗肠易激综合征的临床经验作以下探讨。

1 肝脾失调、肾精(气)不足是IBS的主要病机

中医虽无关于IBS特定病名的描述记载,但根据IBS的临床表现与特征,可以将其归属于中医“腹痛”“泄泻”“便秘”“滞下”“肠癖”等范畴,与“郁证”也有一定联系[5]。林师认为,本病病症虽在肠腑,却与肝、脾、肾关系甚为密切。详审病因,此病主要责之于肝郁失疏、饮食失调、脏腑虚弱或感受外邪。郁怒伤肝、忧思劳倦、外邪入侵等均可导致肝脾失和、热郁气滞,而大肠受纳传导脾胃下输的糟粕,吸收津液,一旦为内外因所伤,即可见腹痛、泄泻、便秘等相关病证的发生。祖国医学认为,肝归属于木、脾归属于土,肝脾之间具有相克关系。肝强太过则易横逆犯脾,一旦肝木有病,则气机郁滞,脾运失司。正如叶桂所云[6]:“肝病必犯土,是侮其所胜也,克脾则腹胀,便或溏或不爽。”若忧思郁怒过度,肝失疏泄,气机不畅可见腹痛;肝气郁结,横逆乘脾,脾运失权可见泄泻;胃肠气机阻滞,失于通降可见大便秘结;肝脾不调,肠腑传导失司,则可见腹泻与便秘交替发生。脾虚久泄,日久必然累及肾阳,出现脾肾阳虚之证候。肝肾同源,病久肝血亏虚可引起肾精不足;反之,肾精不足,亦致肝阴亏虚,肝火上升或肝阳上亢,影响脾胃,使本病难以恢复。所以林师反复强调,肝脾失调,肾精(气)不足是IBS的主要病机。

2 从肝脾肾论治是IBS的治疗关键

2.1 从肝治疗 常见有肝气不疏和肝郁化火2型。

2.1.1 肝气不舒型 主症特点:大便不调,或溏薄或干结,排出不爽,有里急后重感。平素常有情志不畅,伴嗳气太息,胁下或少腹胀痛不适。舌质淡红,苔薄白,脉弦。治宜疏肝解郁、调畅肝气,方用柴胡疏肝散合四逆散加减。

2.1.2 肝郁化火型 主症特点:胁腹痛甚,痛势急迫,大便艰涩难出。平素急躁易怒,面红耳赤,口干口苦,小便短赤,夜寐梦多。舌质红,苔薄黄而少,脉弦而细数。治宜疏肝泄热、滋阴润肠。方用一贯煎加减。

2.2 从肝脾治疗 常见有肝木乘脾、肝脾不调2型。

2.2.1 肝木乘脾型 主症特点:腹胀腹痛,肠鸣泄泻,痛则欲泻,泻后痛减,每因精神抑郁或情绪紧张而发病,时伴嗳气,舌苔薄白,脉弦紧。治宜抑肝扶脾、调和气机。方用柴胡疏肝散合痛泻要方加减。

2.2.2 肝脾不调型 主症特点:单见腹痛、腹泻或腹泻与便秘交替出现,泻后症状减轻。平时多见胸闷胁痛,纳差口淡,苔薄腻,脉弦滑。治宜疏肝健脾、理气和中。方用香砂六君子汤合痛泻要方加减。

2.3 从脾肝肾治疗 常见有脾虚胃弱、脾肾阳虚和肝肾阴虚3型。

2.3.1 脾虚胃弱型 主症特点:稍有进食不当,特别是生冷、油腻食物,即易发生大便次数增多,大便稀溏,甚至完谷不化。平素神倦乏力、胸闷不舒,舌淡苔白,脉细弱。治宜健脾养胃、渗湿止泻。方用参苓白术散加减。

2.3.2 脾肾阳虚型 主症特点:常于黎明时下腹疼痛,肠鸣腹泻,泻后则舒。面色淡白,神情倦怠,短气乏力,畏寒肢冷,舌淡苔薄,脉沉细。治宜温肾健脾、涩肠止泻。方用四神丸合桂附理中丸加减。

2.3.3 肝肾阴虚型 主症特点:胁痛,头晕目眩,咽干口燥,耳鸣腰酸,左少腹隐痛,大便时稀时干,神情倦怠,潮热多汗,舌红少苔,脉细或细数。治宜凉肝滋肾、育阴潜阳。方用杞菊地黄丸合大补阴丸加减。

3 用药特色

遵照《内经》辛散理用、酸甘治体的原则从肝论治IBS,常用柴胡、枳壳、香附、郁金、紫苏梗、乌药等舒肝理气、解郁行滞药物以治其肝用,生地黄、白芍、木瓜、麦冬、麻仁、阿胶等凉肝养血、滋阴增液药物以柔其肝体。

遵照《内经》六腑以通为用,太阴脾土,得阳始运,阳明燥土,得阴始安以及脾升胃降的原则,从脾论治IBS,喜用茯苓、桂枝、益智通阳益气,生姜、良姜、炮姜、干姜、附子温运脾阳,石斛、麦冬、北沙参、秫米、粳米清养胃阴,升麻、柴胡、葛根升脾,半夏、公丁香、沉香降胃。

遵照《内经》肾为生命之根、先天之本,肾主二便,久病必累及肾和奇经的原则从肾论治IBS。温肾阳常用肉苁蓉、菟丝子、覆盆子、巴戟天、杜仲、枸杞子、补骨脂等,滋肾阴常用女贞子、旱莲草、天冬、桑椹等。当病久症情难复时,则喜用鹿角霜、鹿角胶、龟板胶、阿胶、紫河车等血肉有情之品通补奇经,配以小茴香、肉桂、乌药等暖肝散寒之药温通下焦。

4 病案举例

罗某,男,28岁。主诉:左小腹隐痛8年。患者8年来左小腹隐痛不适,大便伴有黏液,此半年来自感左小腹疼痛加重,夜寐差、梦多,食欲不佳,面色灰滞,唇红,舌边尖红、苔薄黄,脉细弦数。胃镜示:慢性浅表性胃炎伴胆汁反流。肠镜示:未见明显异常(2006年肠镜发现肠息肉,已摘除)。证属肝脾失调,热郁气滞。治拟凉肝清胆和胃,清肠健脾理气。方药:白芍15 g,茯苓10 g,白术10g,陈皮6 g,防风6g,黄连3 g,黄柏10 g,木香6 g,木瓜6 g。7剂。2诊:上药服后,左小腹隐痛不适感得到基本控制,但仍多梦。上方加生栀子6 g,7剂。3诊:药后病情稳定,但睡眠有时不佳。去防风,加酸枣仁10 g,7剂,以巩固疗效。

按:林师抓住了本病的病机关键“肝脾失调,不通则痛”,治疗上从肝从脾着手,以“通”字为法,而“通”又绝非单指攻下通利。正如《医学正传》所云:“夫通则不痛,理也。但通之之法,各有不同。”针对本病案患者的肝脾失调、热郁气滞之证,林师对应采取了凉肝清胆和胃、清肠健脾理气之法。方药上运用了白芍、木瓜、防风柔肝和胃、缓急止痛,茯苓、白术、陈皮、木香健运脾胃、行气化滞,黄连、黄柏清热燥湿、泻火解毒。2诊时患者左小腹隐痛不适感得到控制,但仍多梦。此为肝胆郁火较盛,故加生栀子加强清热泻火除烦之力。3诊时病情稳定,但睡眠有时不佳,此为肝胆失宁所致。故去防风加酸枣仁养心益肝安神。综观全方,辨证施治,方药轻灵,故疗效显著。

[1]中华医学会消化病学分会胃肠动力学组.肠易激综合征诊断和治疗的共识意见[J].中华消化杂志,2008,28(1):38.

[2]苏晓兰,魏玮,林琳.魏玮教授论治腹泻型肠易激综合征经验[J].吉林中医药,2012,32(2):142.

[3]Cremonini F,Talley NJ.Irritable bowel syndrome:epidemiology,natural history,health care seeking and emerging risk factors[J].Gastroenterol Clin North Am,2005,34:189-204.

[4]罗小雨,钟良.肠易激综合征发病机制的研究进展[J].国际消化病杂志,2011,31(30):321.

[5]陈灏珠.实用内科学[M].北京:人民卫生出版社,2005:1254.

[6]清·叶天土.临证指南医案.卷二·木乘土[M].上海:科学技术出版社,1959:427.