《伤寒论》中温化法的运用

赵 慧，陶晓华，张 淼

(北京中医药大学基础医学院，北京 100029)

论著

·学术探讨·

《伤寒论》中温化法的运用

赵 慧，陶晓华*，张 淼

(北京中医药大学基础医学院，北京 100029)

张仲景《伤寒论》中的温化法主要体现为温肺化饮、温脾健运、温振肾阳、和解少阳、温阳化气等多种方式，其中不乏温化法的灵活运用经验。仲景温化法多用于虚实夹杂、本虚标实之证。在组方用药方面，可以根据病性、病情、虚实情况灵活调整温药与运化药的比例，同时注重脾胃气机的调理及三焦气机的通畅。

温化法；《伤寒论》；脾胃气机；三焦气机

张仲景《伤寒论》一书除运用六经理论明晰辨证、用药组方合理严谨外，治法灵活多变也是其被后代医家奉为经典并不断开展理论和临床研究的重要原因之一。其中，《伤寒论》中有关温化法运用的适应病证及其用药特点值得总结并在实践中发挥。“化”即“变”也(《说文》)，在《韩非子·五蠹》中还有“去掉、消除”之意。由此理解“温化法”,当是指在温法的基础上，运用温性药物调动人体组织生理活动的积极性，促进新陈代谢，以达到行、消、开、导的目的，从而化结散瘀、祛除病邪[1]。温化法通常以温阳散寒药为主，辅以益气、化痰通瘀、解毒散结之品[2]。《素问·至真要大论》中主张“留者温之”，张仲景《金匮要略》中提出“病痰饮者，当以温药和之”。但其运用温化法并不仅限于治疗痰饮病，而是在此基础上善用温化法治疗气、血、痰、饮结聚等各种病证。《伤寒论》中的温化法主要体现为温肺化饮、温脾健运、温振肾阳、和解少阳、温阳化气等多种灵活运用方式。

1 温肺化饮，祛痰平喘

代表方剂是小青龙汤。小青龙汤用于治疗素体阳虚、心下饮停兼风寒束表之证，为解表散寒、温化水饮之良方。饮邪与风寒之邪相搏，上逆犯肺，引起咳、喘、痰多白稀等症状。《金匮要略》中有“病痰饮者当以温药解之”之说，因此全方药物俱属温或属平。细辛、干姜、半夏并奏温化水饮之功。其中干姜温中化饮，主咳逆上气。半夏祛痰降逆。细辛既能外散风寒，又可内化寒饮。麻黄、桂枝合用除发汗解表外，更能调和表里，疏畅三焦，恢复三焦功能，使水饮升降有路。小青龙汤的组方中最独具匠心的当属芍药、五味子的使用。2药收敛气阴，防发汗太过，体现了在运用温化法时，要把握“温”字的内涵，避免贪图过热过燥伤及气津。在温药的运用上，多与芍药、甘草等酸甘之类相伍，注意津液的存护。

2 温脾健运，消胀除满

《伤寒论》第66条：“发汗后，腹胀满者，厚朴生姜半夏甘草人参汤主之。”腹胀满一证有寒热虚实之分，此为脾虚运化无力，痰湿内生，脾气壅滞的虚实夹杂之证，不同于燥屎内结的承气汤证和中焦脾虚的理中汤证。张仲景运用温脾健运之法，用苦温之厚朴行气消满，人参、生姜、甘草甘温除满。用药三分温补、七分行满，补而不滞，消而无损。对于此类本虚标实之证，需要温补、行化兼施。此时，要根据虚实程度与病情，调整温药、行药之间的比例，合理组方遣药，才能确实发挥出温化法在行、消方面的疗效。

3 温振肾阳，蒸化水饮

肾中阳气的蒸腾气化作用一方面对整个津液代谢起着主宰和调节作用，另一方面直接参与津液的输布，对津液进行蒸清泌浊的加工。[3]下焦阳虚，不能蒸化水饮，致使水饮泛溢表里之间，引起心悸、头眩、身瞷动，病势较重。张仲景以温化为原则，创制真武汤方温肾利水，化气消肿。方中用炮附子温下焦元阳，振奋少阴阳气，使水饮可经蒸腾气化；茯苓、白术健脾，有助于气化通运；白芍、生姜通经利水，使水有所去，并制约附子燥烈之性。张仲景在温振肾阳的同时，注重健运脾胃而使气机运化通畅。脾得温运则水饮蒸化而不滞，注重标本兼治[4]，可谓其运用温化法的又一独特之处。

4 和解少阳，温化水饮

太阳伤寒汗、下不得法，气津两伤，邪气随经内传至少阳。少阳枢机不利，经气郁结兼有水饮，故“胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦”(《伤寒论》第147条)。张仲景用柴胡桂枝干姜汤解少阳之郁结，温化内结之水饮。方中柴胡为疏少阳气郁之要药，与黄芩相配伍，外疏内清，和解少阳枢机；栝楼根生津止渴除烦；桂枝、干姜温通三焦气机，使水饮得以运化，并制约黄芩、栝楼根之寒凉，是本方运用温化法之体现；炙甘草调和诸药，合桂枝、干姜辛甘化阳，助少阳气机疏利、津液得以运化。“初服微烦，复服汗出便愈”，是指温化法运用得当，自然能调动身体的新陈代谢机制，当有汗出，这也是气机得以宣通、水饮得以运化的表现之一。此时之汗，应是“微似有汗”，不可大汗淋漓。

5 温阳化气，利水降逆

阳虚气化不利，气机升降失调，经气郁结不能化津，从而会影响水液正常输布，形成各种水气病证；水饮内停，影响气机升降，又会导致阳气受阻，气化不利。此时，应当运用温化法，化气与利水并行，才能祛邪而不留患。《伤寒论》中有温通心阳、化气利水，治疗心阳虚欲作奔豚的苓桂甘枣汤；有温阳健脾、利水降冲，治疗脾虚水停气上冲胸的苓桂术甘汤；有利水通阳，治疗水饮内停、气机不利的桂枝去桂加茯苓白术汤；有温中通阳、化饮利水，治疗胃阳不足，小便利而心下悸的茯苓甘草汤；更有化气行水的代表经方——五苓散，通过温阳化气，治疗膀胱气化不利所致的水饮内停之证。

脾居中焦，上输气津于肺，下布气津于肾。阳虚气化不利，首先影响脾的运化功能，使气血痰饮结聚不行。张仲景在这些方剂中多用茯苓与桂枝、桂枝与甘草、生姜与甘草这3对药，注重温补脾阳，健运气机。桂枝温经通阳，合甘草辛甘化阳增强温化之力，合茯苓温脾健运加强化饮之功；生姜温中散寒、祛痰下气，合甘草补中和胃，有利于阳气生发运行。茯苓甘草汤证和五苓散证，由于水饮停聚的程度不同，虽然都用了温化法化气利水，但五苓散侧重于“化”，方中使用茯苓、泽泻、猪苓等淡渗利水以治标，而茯苓甘草汤用桂枝、生姜、甘草，重在温阳化气以治本。

6 小结

张仲景《伤寒论》中的温化法多用于虚实夹杂、本虚标实之证，如脾虚腹胀、肾虚水泛、气虚水饮内停等。在临床实践中，凡虚证、寒证所致的气、血、痰、饮结聚等证，均可用温化法，消补并行，标本兼治。病在表在上者，温而兼汗；在里在下者，温而利小便；病久病重者，温而逐水。[5]在组方用药方面，张仲景合理配伍，遵循“温”即“不寒不热”之原则，既防止药物过温过燥，如小青龙汤、真武汤中用芍药制约热药燥烈之性，又没有选用苦寒之药物，使全方表现为温性。在温药与运化药物的比例上，可以根据病性、病情、虚实情况灵活运用，方能做到温而不滞、化而无损。同时，张仲景在运用温化法时，特别注重脾胃气机的调理及三焦气机的通畅，给气津、痰饮以出路。另外，张仲景注意观察病人服药后的变化，如汗出、小便得利等，皆为取药有效的表现，为临床医生及时调整用药提供了重要线索，以便更好地使用温化法治疗各种病证。

[1]陈继婷,王俊霞.试述《金匮要略》“病痰饮者，当以温药和之”的内涵[J].河南中医,2010,30(9):839.

[2]李清华,王家惠.温化法治疗原发性支气管肺癌40例的疗效观察[J].内蒙古中医药,2009,27(5):9-10.

[3]叶占兰,郑微,魏国荣,等.从肺脾肾三脏水液代谢论治过敏性鼻炎[J].吉林中医药,2012,32(5):461.

[4]王海月,王磊,刘红军,等.温阳利水法在心衰治疗中的应用[J].吉林中医药,2010,30(11):941-942.

[5]张晔.浅谈“温药和之”[J].河北中西医结合杂志,1995,4(3):127.

R222

A

1003-5699(2013)11-1081-02

赵 慧(1988-)，女，硕士研究生。研究方向：《伤寒论》病证辨治规律。

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陶晓华，电话：13501362032，电子信箱：xhtao1963@sohu.com

2013-04-25)