张大宁教授运用升麻治疗肾性蛋白尿、血尿

尚红艳,徐 英,薛丹枫,曹国芳

(1.天津市河北区鸿顺里街社区卫生服务中心,天津,300142;2.天津市中医药研究院附属医院,天津,300120;3.天津中医药大学,天津,300193)

肾性蛋白尿、血尿是肾脏疾病最常见的临床表现,可见于各种原发性和继发性肾小球疾病。血尿会导致肾脏纤维化并使肾功能进行性减退,蛋白尿会促进肾小球硬化和肾小管萎缩及间质纤维化[1]。因此,积极有效地治疗尿蛋白、血尿是治疗肾病的重要目标。张大宁教授在“肾虚血瘀论与补肾活血法”理论基础上,经过多年临床实践,对肾性蛋白尿、血尿形成了较深的认识,在治疗肾性蛋白尿、血尿方面积累了独特的经验。

1 病因病机

张大宁教授在临床从事肾病研究40余年,创立了中医肾病理论。他提出,“肾虚血瘀”不仅是各种慢性病、老年病和人体衰老的基础,更是多种慢性肾脏疾病在某一特定时期的共同病机。肾虚、血瘀分别构成导致慢性肾病肾小球硬化的始动因素及病理基础。肾虚为本,血瘀为标,二者互为因果,是慢性肾病发生发展的重要因素[2]。

慢性肾病中的蛋白尿在祖国医学中没有相对应的病名,而血尿可归于血证之尿血范畴。张大宁教授认为,现代医学中所谓的蛋白质及红细胞是构成和维持人体生命的物质基础。在祖国医学中,二者皆为水谷精微所化生,类似于“精微”“精气”的概念。因此,可将肾性蛋白尿、血尿归于“精气下泄”的范畴。

“精气”宜藏不宜泄。肾主藏精,如《素问·六节脏象论》云:“肾者主蛰,封藏之本,精之处也。”若肾气亏虚,封藏固摄功能失职则致肾气不固之证。脾主升清,是指脾气上升,并将其运化的水谷精微向上转输至心、肺、头目,并通过心肺化生气血,从而营养全身。脾能升清,则水谷精微能正常输布吸收。若脾不升清,则水谷精微运化失常[3]。加之肾病迁延不愈,久病入络,瘀血阻于肾络,精气运行不畅,壅而外溢,精微下泄而成蛋白尿[4]。因此,脾肾两虚、瘀血阻络是肾性血尿、蛋白尿的重要病机。

2 治以补益脾肾、固涩升提

中医学认为,蛋白、血皆为人体水谷精微所化生,为人体的“精微”“精气”,宜藏而不宜泄。若脾肾亏虚,清阳之气不得上升,水湿内阻,精微不能正常转输,肾虚封藏失职,不能固摄精微致精气下泄,精微外漏,则出现蛋白尿、血尿等症。可见,蛋白尿、血尿的产生与脾肾关系最为密切。又慢性肾病多迁延难愈,反复发作。久病致虚,久病入络,由虚致瘀,而出现肾络瘀阻之征,从而加重蛋白尿的发生,成为病情缠绵难愈的重要因素。因此,张大宁教授提出,肾性蛋白尿、血尿的治疗当以补肾活血、固涩升提之法为基本大法。临证之时其善用黄芪、川芎、覆盆子、五味子等药物为主组方,同时提出将升麻作为治疗血尿、蛋白尿的特异性药物应用。

3 辅以升麻治疗的意义

张大宁教授运用升麻治疗肾性蛋白尿、血尿之思路源于李东垣补中益气汤的启示和研究。该方功在补益中气、升阳举陷,在临证中用其加减治疗各种气虚下陷之久泄、久痢、取得了较好疗效。其中柴胡、升麻皆长于升举脾胃清阳之气,因此张教授考虑用其升举之性治疗肾性蛋白尿、血尿。因肾性蛋白尿、血尿属“精气下泄”,精微物质的丢失当属“伤阴”,而古代医家张洁古、李东垣、缪仲醇等认为柴胡具有“升阳劫阴”之说,故临证时只选用升麻治疗。

升麻辛、甘,微寒,性能升散,归肺、脾、胃、大肠经。《本草纲目》言其可行瘀血。《主治秘要》云:“其用有升阳于至阴之下也。”《本草汇言》:“升麻,散表升阳之剂也。如内伤元气,脾胃衰败,下陷至阴之分,升麻能疗之。此升解之药,……下陷可举,内伏可托。又诸药不能上升者,惟升麻可升之。”

肾性血尿、蛋白尿产生的病机是脾肾两虚、瘀血阻络。其中脾气亏虚,升举无力,加之瘀血阻络,导致精微不能正常输布,精微下泄,是形成肾性血尿、蛋白尿的重要原因。治疗上以补肾活血、固涩为法的基础上,加用升阳举陷之升麻,效果较好。升麻性能升散,归脾经,可行瘀血,升阳于至阴之下,下陷可举,内伏可托,从而减少精气下泄。因此,临床用升麻治疗肾性血尿、蛋白尿有显著疗效。

4 病案举例

刘某,男,18岁,于2010年8月11日初诊。主诉:体检发现镜下血尿1年。现病史:患者1年前于当地医院体检,查尿常规:BLD(+++),PRO(++)。服中药治疗(具体药物不详),病情好转。后因感冒病情时轻时重。现症:腰酸,乏力,纳差,寐差,尿中有泡沫,夜尿1～2次,大便1～2次/d。舌质暗红苔薄白,脉沉细涩。血压:135/85mmHg,双下肢浮肿(±)。查尿常规:BLD(+++),PRO(++)。尿相差镜检:红细胞34 000个/mL,肾性红细胞100%。中医诊断:尿血。证候诊断:脾肾两虚、肾虚血瘀。西医诊断:慢性肾炎。治则:补肾健脾,化瘀止血。处方:生黄芪90 g,土茯苓 30 g,荠菜花30 g,五味子30 g,阿胶珠30 g,仙鹤草60 g,茜草60 g,女贞子30 g,旱莲草30 g,冬瓜皮60 g,白术 30 g,补骨脂 30 g,陈皮 30 g,牛膝30 g。水煎服,1剂/3 d,2次/d,每次300 mL,饭后温服。2诊:守方治疗10余剂,患者腰酸乏力减轻,纳寐可,夜尿1次,大便1次/d。血压:125/80 mmHg,双下肢浮肿(-)。复查尿常规BLD(+),PRO(+)。尿相差镜检:红细胞15 600个/mL,肾性红细胞100%。辨证仍为脾肾亏虚兼血瘀之证,继拟补益脾肾、固涩之法。上方去冬瓜皮加杜仲炭30 g,蒲黄炭30 g,水煎服,1剂/3 d,2次/d,每次300 mL,饭后温服。2010年12月15日3诊:患者劳累后乏力、腰酸加重,尿中泡沫多,舌暗红苔白,脉沉细涩。血压:140/80mmHg,双下肢浮肿(-)。复查尿常规BLD(+++),PRO(++)。尿相差镜检:红细胞55 600个/mL,肾性红细胞100%。患者因于劳累,脾肾亦虚,精微不固而下泄,则症状加重,故当加重补益脾肾之力,兼以升提固涩。处方:黄芪120 g,五味子30 g,女贞子30 g,旱莲草30 g,覆盆子30g,芡实60 g,沙苑子30 g,金樱子30 g,煅牡蛎 30g,益智仁30 g,山药30 g,仙茅30g,淫羊藿30 g,党参30 g,升麻15 g,1剂/3 d,2次/d,每次300 mL,饭后温服。服用2月,乏力及腰酸症状明显改善,尿中泡沫消失。复查尿常规:BLD(±),PRO(-)。尿相差镜检:红细胞6 400个/mL。以上方加减治疗 6月余,病情稳定。多次复查尿常规:BLD(-),PRO(-～±)。尿相差镜检:红细胞4 000～5 600个/mL,患者精神佳,无明显乏力腰酸之症,胜任日常劳作。

按:有学者认为,补肾健脾、利湿化瘀法治疗慢性肾炎血尿有较好的疗效[5],有学者认为慢性肾炎蛋白尿当从脾论治[6],有学者用活血化瘀法、补脾法、补肾法治疗肾炎蛋白尿,均取得了较好疗效[7]。

张大宁教授认为,肾性蛋白尿、血尿的发生源于脾肾亏虚。脾肾亏虚,气化无权、运化不利,封藏固摄失职,血不循经,精微下泄而出现蛋白尿、血尿。本病病位在肾,与脾密切相关。临床实践中应四诊合参,辨证论治。治疗方案:基本证型为肾虚血瘀证,治法以补肾扶正、化瘀止血为主,方选尿血方(生黄芪30 g,冬虫夏草3 g,女贞子10 g,旱莲草30 g,仙鹤草30 g,茜草15g,苎麻根 10g,大蓟15 g,覆盆子10g,白茅根15 g);兼下焦湿热者,治法兼以清热利湿,凉血止血,方选尿血方合小蓟饮子加减;兼阴虚火旺者,治法兼以滋阴降火,方选尿血方合知柏地黄丸加减;兼气阴两虚者,治法兼益气养阴,方选尿血方合生脉散加减;兼脾肾两虚者,治法兼以补益脾肾,方选尿血方合参苓白术散加减。

本文所举典型病例,1诊中患者病情迁延,复感外邪,出现腰酸、乏力、纳差、寐差、尿中有泡沫等症状。结合舌脉,诊断为尿血,属脾肾两虚、肾虚血瘀之证。治以补肾健脾,化瘀止血。方中生黄芪补气升阳、利水消肿,土茯苓、荠菜花解毒利湿,白术补气健脾,合冬瓜皮利水消肿,陈皮理气健脾,仙鹤草合茜草化瘀止血,合五味子收敛止血,阿胶珠补血,牛膝补肾活血,女贞子、旱莲草滋阴补肾,补骨脂补肾固精。诸药合用,共奏补肾健脾、化瘀止血之效,因此症状减轻。2诊辨证仍为脾肾亏虚兼血瘀之证,继拟补益脾肾、固涩之法。因双下肢浮肿(-),以上方去利水消肿之冬瓜皮,加杜仲炭、蒲黄炭以补肾止血。3诊劳倦过度,症状加重,当加重补益脾肾之力,兼以升提固涩。方中生黄芪补气升阳、利水消肿,配伍党参补气健脾;女贞子、旱莲草滋阴补肾,五味子、覆盆子、芡实、金樱子、沙苑子益肾固精,仙茅、淫羊藿温肾益精;山药合党参补脾益气,合益智仁补脾益肾固精,煅牡蛎与党参、山药合用,具有收敛固涩之效;升麻升举阳气,与黄芪、党参合用,升提下陷之中气。诸药合用,共奏补肾健脾、升提固涩之功,疗效显著。

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