脑卒中后抑郁症发病机制

焦转转，程德斌，王中琳

(1.山东中医药大学，济南 250355；2.山东中医药大学附属医院，济南 250011)

脑卒中后抑郁症发病机制

焦转转1，程德斌1，王中琳2*

(1.山东中医药大学，济南 250355；2.山东中医药大学附属医院，济南 250011)

脑卒中后抑郁症，其发病机制较为复杂，可分析归纳为3个方面:情志不舒及卒中后风、火、痰、瘀胶搏阻滞气血致使肝气郁结，情志失调；气血亏虚引起心神失养，肝肾阴虚、气血亏虚、风火痰瘀阻滞脑络致脑髓失养，元神失主。且临床上三者相互影响，兼见发病。

脑卒中；抑郁症；肝气郁结；气血亏虚；脑髓失养

脑卒中后抑郁症(post stroke depression,PSD)是一种继发性抑郁症，是脑卒中和郁证的合病。临床表现除脑卒中的各种神经功能障碍症状以外，还出现情绪低落、兴趣丧失、思维迟钝等精神症状。PSD总体发病率为40%～50%,其发生率为20%～79%，多在40%～50%[1]。因其较高的发病率，近年来引起了国内外学者和临床医生的广泛关注。本文试从肝气郁结、心神失养、元神失主3个方面入手，对脑卒中后抑郁症发病机制进行探讨，以期为临床辨证论治提供理论依据和治疗思路。

1 肝气郁结，情志失调

人的精神情志活动虽由心脑所主，但离不开肝主疏泄、畅达全身气机的作用。若肝气郁结，疏泄不及，则可见心情抑郁、寡言少语、淡漠等症状。正如王孟英所言：“肝主一身之里，七情之病，多从肝生。”《医碥》亦指出：“郁而不舒，则皆肝木之病也。”而肝气郁结又是抑郁症最主要、最基本的病理改变。正如《证治汇补·郁证》所言：“郁证虽多，皆因气不周流。”《医方论·越鞠丸》亦云：“凡郁病必先气病，气得疏通，郁于何有?”PSD患者出现肝气郁结的病机改变多源于情志不舒和脑卒中后的病理变化(风、火、痰、瘀胶搏阻滞气血)。

1.1 情志不舒是导致PSD患者肝气郁结的重要原因之一 《素问·举痛论》说:“思则心有所存，神有所归，正气留而不行，故气结矣。”《灵枢·本神》云：“愁忧者，气闭塞而不行。”《张氏医通·卷三·诸气门上·郁》亦云：“郁证多缘于志虑不伸，而气先受病。”滕晶[2]也认为，情志内伤是脑卒中后抑郁症之重要病因。脑卒中后患者多遗留半身不遂、口眼歪斜、言语謇涩、偏身麻木等症状。这种突如其来的生理功能障碍及生活自理困难的后果，往往使患者难以接受，产生害怕及担心情绪。加之脑卒中病程较长，恢复缓慢，面对改善甚微的躯体功能障碍，患者逐渐变得消沉、悲观、烦躁易怒。除了来自躯体的精神刺激，来自家庭、社会、环境的精神刺激，如高昂的医药费、职业的丧失、社会地位的改变等，这些都使患者思虑过度，超越了其生理和心理的适应和调节能力。加之老年患者脑卒中后脏腑精气虚衰，对情志刺激的适应和调节能力下降，更容易导致肝气郁结，肝失疏泄，发为抑郁。正如《杂病源流犀烛·主郁源流》所言：“诸郁，脏气病也。其源本于思虑过深，更兼脏器弱，故六郁之病生焉。”

1.2 脑卒中后病理变化(风、火、痰、瘀胶搏阻滞气血)是导致PSD患者肝气郁结的又一重要原因 脑卒中后抑郁症不同于一般的抑郁症，其是在脑卒中病的基础上形成的。脏腑阴阳失调，气血逆乱，直冲犯脑是脑卒中病的基本病机，风、火、痰、瘀、虚是其病理因素。脑卒中后风火之势虽减，但痰瘀胶着难化，阻滞气血运行，影响肝脏疏泄功能的正常发挥，使肝气郁结，肝气失其条达，神明失其清展而出现情志活动的异常，这也符合张景岳的“因病致郁”学说。

2 气血亏虚，心神失养

《素问·灵兰秘典论》说：“心者，君主之官也，神明出焉。”心藏神，主神明，具有主司人的意识、思维、情志等精神活动的功能。《素问·生气通天论》曰：“阳气者，精则养神。”心阳之气可以推动和鼓舞人的精神活动，使人精神兴奋，神采奕奕，思维敏捷。血是神志活动的物质基础，人体的精神活动必须得到血液的营养，才能产生充沛而舒畅的精神情志活动。如《素问·八正神明论》云：“血气者，人之神，不可不谨养。”《灵枢·营卫生会》说：“血者，神气也。”心血充足才能化神养神。脑卒中后抑郁症患者多气血亏虚，寻其病因有3:患者多饮食不节，嗜食肥甘厚味或饮酒过度，损伤脾胃，使气血生化乏源为其一；肝气不舒横逆侮脾，进一步损伤脾胃，使气血生化不足为其二；痰瘀阻滞经络，瘀血不去,新血不生为其三。上述诸多因素导致PSD患者气血亏虚，不能振奋精神、化神养神，使心神失养，发为抑郁。临床可见患者出现失眠、食欲减退、精神疲惫，甚至精神恍惚等抑郁症的表现。

3 脑髓失养，元神失主

《素问·脉要精微论》曰：“头者，精明之府。”李时珍明确指出，脑为元神之府。张锡纯在《医学衷中参西录·人身神明诠》中亦指出：“脑中为元神，心中为识神。元神者，藏于脑，无思无虑，自然虚灵也；识神者，发于心，有思有虑，灵而不虚也。”脑为精神活动的主宰，主司一切思维、意识和情志活动。脑髓为元神的物质基础，若脑髓失养，元神失主，便会出现意识思维及情志方面的异常。临床可见患者出现反应迟钝、呆懒退缩等症状。

3.1 肝肾阴虚，脑髓失养 近年来不少学者认为，肝肾阴虚不仅是脑卒中的病理基础，也是PSD的病理基础。脑卒中病多发于老年患者，随着年龄的增长，气血阴阳逐渐亏虚,脏腑机能逐渐衰退，所谓增龄致衰也。《灵枢·天年》云：“年过四十，阴气自半。”《千金翼方》指出：“人年五十以上，阳气日衰。”常副业[3]认为，增龄致衰的基本病机是肾虚，肾虚五脏必虚，诸虚又穷必及肾。《素问·上古天真论》亦云：“丈夫八岁，肾气实……七八，肝气衰，筋不能动。天癸竭，精少，肾脏衰，形体皆极。”也能说明衰老是以肝肾阴虚为基础。肾藏精，精生髓，且脑髓需依赖肾精的不断充养才能行使其正常功能。正如《医学衷中参西录》所言：“脑为髓海，乃聚髓之处。究其本源，实由肾中真阴真阳之气酝酿化合而成，缘督脉上升而关注于脑。”脑卒中后抑郁症是在脑卒中的基础上形成的,故PSD患者也存在肝肾阴虚的病理机制。肾精亏虚，不能上达以充养脑海，致髓海失养，脑髓失充，元神失主，发为抑郁。

3.2 气血亏虚，脑髓失养 《素问·阴阳应象大论》言：“清阳出上窍。”清阳之气上升，喣育脑髓清窍，使清窍和利，神精而明。血循经脉上注头面，濡养孔窍。《灵枢·邪气脏腑病形》说：“十二经脉，三百六十五络，其血气皆上于面而走孔窍。”脑卒中后抑郁症患者多气血亏虚，病因如前所述，致使脑髓失养，元神失主，发为本病。

3.3 风火痰瘀阻滞脑络，脑髓失养 脑卒中患者平素多嗜食肥甘厚味，或饮酒过度，致使脾失健运，聚湿生痰，痰浊阻遏脉络，使血液运行不畅，形成瘀血。加之脑卒中过程中气血逆乱，痰瘀内生，致使风火痰瘀上阻于脑络，使脑络受损，元神失主，发为抑郁[4]。鲍超[5]亦提出，脑络受损、元神失主是脑卒中后抑郁症发病机制。风火痰瘀阻滞脑络，使络脉损伤或拘挛瘀闭，导致气血渗灌失常，脑髓失养，元神失主。一方面表现为神经功能障碍的症状，如半身不遂、肢体麻木等，另一方面表现为精神症状，如情绪低落、兴趣丧失等。且这一病理机制也符合脑卒中“毒损脑络”学说[6]。

总之，脑卒中后抑郁症发病机制可归纳为肝气郁结、心神失养、元神失主3个方面，情志不舒、气血亏虚、肝肾阴虚、风火痰瘀阻滞经络是其发病原因。所以，脑卒中后抑郁症不能单纯的认为是患者对神经功能丧失后的反应，而忽视脑卒中后的病理变化(气血亏虚、肝肾阴虚、风火痰瘀阻滞经络)本身就可以直接导致抑郁症的发生。且临床上各种病因相互影响，兼见发病，形成虚实夹杂之证，恶性循环。

[1]刘永珍,龙洁.卒中后抑郁的流行病学研究现状[J].国外医学脑血管疾病分册,2000,8(6):340-342.

[2]滕晶.中风后抑郁症发病机制探讨[J].山东中医药大学学报,2003,27(2):101-102.

[3]常富业.浅谈中风病正衰积损学说[J].山东中医杂志,2002,21(4):195-197.

[4]刘泰,钟洁.探析脑卒中后抑郁症的中医病因病机[J].辽宁中医杂志,2001,38(10):1996-1997

[5]鲍超.健脑调神针法治疗中风后抑郁症62例临床观察[J].上海针灸杂志,2005,24(10):9-10.

[6]李澎涛,王永炎,黄启福.毒损脑络病机假说的形成及其理论与实践意义[J].北京中医药大学学报,2001:24(1):1-6.

R743.3

A

1003-5699(2013)11-1083-02

焦转转(1987-)，女，硕士研究生。研究方向：神经系统疾病的中医治疗。

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王中琳，电话：0531-82957974，电子信箱：zydoctor7@126.com

2013-06-23)