新式非脱垂子宫阴式切除术68例临床分析

周啟萍，和月奇，杨娅丽，李 艳 (.云南昭通市中医医院，云南 昭通 657000;.云南昆明市中医院，云南 昆明650000)

随着人们生活质量的提高及医疗技术发展，微创手术逐渐成为临床医师和患者的首选［1］。阴式子宫切除术具有手术时间短、疼痛轻、术后康复快、损伤小、住院时间短、腹部无疤痕等优点。我院对68例非脱垂子宫患者进行新式阴式子宫切除术，取得了良好的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料:我院于2010年9月～2012年8月采用新式非脱垂子宫阴式切除术68例，平均45岁，均有阴道分娩史阴道宽松者，子宫活动度好盆腔无严重粘连，体积＜孕12周大小，附件包块＜6 cm。主要病种为子宫肌瘤、子宫腺肌症、功血，排除生殖道恶性肿瘤、生殖道急性炎性反应、宫颈肿瘤、阔韧带肌瘤及盆腔子宫内膜异位症。

1.2 手术方法:所有患者均未用腹腔镜协助手术，采用连续硬膜外麻醉或蛛网膜下腔阻滞麻醉，对高龄和有并发症的患者可插管全身麻醉。术前按腹式子宫切除术作术前准备。手术要点:①于膀胱阴道间隙、膀胱宫颈间隙、宫旁、直肠阴道间隙注入肾上腺素与0.9%NaCl混合液以减少术中出血，高血压、心脏病、年老体弱患者仅用0.9%NaCl注射液或缩宫素注射液。②于膀胱横沟下约0.3～0.5 cm处切开阴道黏膜，深达宫颈筋膜层，用弯组织剪的尖端紧贴宫颈向上推进撑开分离膀胱宫颈间隙及分离直肠宫颈间隙达前、后腹膜。③一并钳夹切断宫骶韧带及主韧带并缝扎，近子宫侧无需钳夹和缝扎，暴露子宫动脉主干及上行支，钳夹子宫动脉主干，缝扎后再钳夹、切断，并将断端向上推至宫角部，然后再次钳夹、结扎子宫动静脉。④膀胱子宫反折腹膜在处理宫旁组织及血管时可自然打开，如未打开者此时需打开膀胱反折腹膜及直肠反折腹膜。如子宫与前腹膜反折粘连打开困难，采用先打开子宫直肠反折腹膜进入盆腔，再从子宫一侧分离粘连并打开前腹膜。如子宫后壁与直肠粘连致密，可先打开前腹膜反折，将宫体从前穹窿翻出，从上而下紧贴子宫后壁锐性分离打开后腹膜。⑤再次触摸子宫，视子宫大小、活动度等具体情况进一步处理。如子宫体积较大(＞3个月孕周)，可酌情采用离断宫颈、子宫对半切开、去核术、分碎术等缩小宫体后再处理。如子宫＜3个月孕周，可用谢氏固有韧带钩行钳暴露卵巢固有韧带、输卵管及圆韧带，直视下钳夹、切断并缝扎，也可离断宫颈自前或后方将宫体翻出，牵拉至阴道口外，处理上述组织后取出子宫。⑥检查附件，若发现附件包块同时处理，检查各残端无活动性出血后，2-0可吸收线分别半荷包缝合包埋两侧残端，并将前后腹膜与阴道残端黏膜层连续一层缝合［2］，并放置10号“T”形引流管。术毕阴道塞碘伏纱块24 h，留置尿管48 h。

2 结果

本组68例患者2例因子宫与前腹膜反折粘连打开困难，采用先打开子宫直肠反折腹膜进入盆腔，用手指指引从子宫一侧分离粘连并打开前腹膜。2例腺肌症子宫后壁与直肠粘连致密先打开前腹膜反折，将宫体从前穹窿翻出，从上而下紧贴子宫后壁锐性分离打开后腹膜。1例因盆腔子宫内膜异位症盆底粘连中转开腹，其余病例手术均顺利。手术时间最长者2 h 40 min，最短者70 min。术中出血最多600 ml(子宫腺肌症粘连)，最少100 ml。无一例发生脏器损伤、盆腔感染及其他并发症发生。术后住院日及排气时间均较腹式子宫全切短。术后2个月随访，性生活及大小便正常，阴道残端愈合良好，无一例阴道顶端脱垂。

3 讨论

阴式子宫切除术即经女性自然生理通道切除子宫。该术式有腹部无切口、腹腔干扰小、术后疼痛轻、下床活动早、恢复快、住院时间短、医疗费用低等优点［3］。近年来手术术式的改良，使手术适应证不断拓宽，对子宫增大如孕12～20周也可通过阴道顺利切除［4］。本院在处理子宫前后间隙时采用组织剪尖端紧贴宫颈筋膜向上推进、撑开的方法，1～2 min即能完成;宫骶韧带、主韧带一次性断扎，缩短了手术时间;暴露子宫动脉主干及上行支，先缝扎再切断，避免了因先断后扎时钳夹松动或线结滑脱致不可控制的出血;若盆底前或后腹膜因粘连打开困难，采用先打开子宫直肠反折腹膜进入盆腔，再从子宫一侧分离粘连并打开前腹膜，或将宫体从前穹窿翻出，从上而下紧贴子宫后壁锐性分离打开后腹膜，可避免膀胱及直肠的损伤;用谢氏固有韧带钩行钳直视下一并钳夹处理子宫圆韧带、输卵管和卵巢固有韧带，减少了腹腔脏器损伤缩短了手术时间，宫体过大时行子宫对半切开、离断宫颈、肌瘤剔除或子宫挖核术等缩小宫体后再处理;处理两侧韧带残端采用半荷包缝合，不将残端暴露于盆腔内，术后减少盆腔粘连的可能性，反折腹膜与阴道黏膜层采用连续一层缝合，不留死腔，减少术后阴道残端出血的可能性。

改良非脱垂子宫经阴道切除术简化了手术步骤缩短了手术时间，且安全性高，恢复快创伤小。该术式不能完全代替开腹手术，术者需严格掌握其适应证及禁忌证。对严重盆腔粘连、阔韧带肌瘤、盆腔恶性肿瘤不宜选用阴式子宫切除术。对较大子宫者可选用腹腔镜辅助下阴式子宫切除术或开腹手术较为安全。

［1］ 张泽莉，张士玲，廖 玲，等.非脱垂子宫阴式全子宫切除102例临床分析［J］.中华全科医学，2008，6(2):691.

［2］ 林 静，邓小明，陈志勇.非脱垂子宫阴式切除200例分析［J］. 实用妇产科杂志，2007，23(2):98.

［3］ 李文珍.非脱垂大子宫阴式切除术临床应用研究［J］.国际医药卫生导报，2008，14(2):30.

［4］ 叶 明，唐家龄.80例大子宫阴式子宫切除的临床分析［J］. 实用妇产科杂志，2004，20(5):310.