伴血氨升高的轻链型多发性骨髓瘤误诊一例

冉向阳，刘艳丽，李 玮，王缚鲲

1 病例资料

男，62岁。因肢体乏力思睡1周入院。1周前无明显诱因出现思睡，食欲缺乏，后出现肢体无力，可行走;言语缓慢，反应迟钝;无明显肢体瘫痪，无头痛、头晕、呕吐;无饮水呛咳、进食困难。现为进一步诊治而来我院。既往冠心病、房颤病史多年，未规律用药;2个月前因头晕以脑梗死在外院住院时，查尿蛋白阳性，未发现肝肾功能异常，普查胸片结果不详。查体:脉搏 106/min，血压 141/92 mmHg。嗜睡，可唤醒，查体基本合作，肤色晦暗，言语欠流利，反应迟钝，智力下降。无黄染及皮疹、出血点。双肺呼吸音粗，无啰音。心律呈房颤律。浅表淋巴结不大，肝、脾未触及，颜面及四肢无水肿。颅神经检查阴性，肢体肌力及感觉正常，扑翼样震颤阳性，共济运动欠稳准，闭目难立征阳性。神经内科门诊以脑血管病、冠心病收住院。医技检查:白细胞6．4×109/L，红细胞 3．16 ×1012/L，血红蛋白 116 g/L，血小板160×109/L;尿蛋白(+)，尿蛋白定量8 g/24 h;血红细胞沉降率110 mm/h;纤维蛋白原含量3．996 g/L;血氨 115 μmol/L;CO238．2 mmol/L，钙3．49 mmol/L，磷1．86 mmol/L，尿素14．32 mmol/L，肌酐 254 μmol/L，尿酸 907 μmol/L，丙氨酸氨转氨酶16 U/L，碱性磷酸酶51 U/L，γ-谷氨酰转移酶22 U/L，总蛋白61．2 g/L，白蛋白 35．9 g/L，球蛋白25．3 g/L。各型肝炎标志物阴性;自身免疫性抗体阴性;甲胎蛋白、癌胚抗原无异常。诊疗经过:在我院神经内科给予保护肾功能、活血化瘀、改善循环、营养神经、促智、促醒等治疗。完善颅脑核磁共振等各项检查，排除新发梗死，腰穿排除中枢神经感染。B超检查示双肾皮质区回声增强，化验肾功能异常提示急性肾脏损害，肝功能基本正常，但血氨明显增高，入院后多次检查血氨，结果在100～160 μmol/L。给予低蛋白饮食、通便导泻、降血氨治疗，因考虑肝性脑病转入我院肝病科，核磁共振检查排除门体静脉分流。经抗肝性脑病、血液透析治疗，病情有所缓解，血氨有所下降，临床症状稍改善，但肌酐、尿素高，全天仍嗜睡。转入肾内科治疗，因患者身体状况较差，未做肾脏活检，继续予通便导泻、降氨保肾治疗。进一步完善医技检查，查尿本周蛋白阳性;骨髓象示幼稚浆细胞0．24，成熟浆细胞0．15。外周血涂片成熟浆细胞0．03，考虑多发性骨髓瘤(multiple myeloma，MM)可能性大。结合患者血红细胞沉降率快、高钙血症、高尿酸血症、肾脏损害等临床情况，诊断为MM。转入血液科，X线片显示颅骨骨质破坏符合骨髓瘤。查免疫固定电泳及血清蛋白电泳，血 IgG 7．07 g/L、IgM 0．17 g/L、IgA 0．82 g/L，κ 轻链3．77 g/L、λ轻链1．0 g/L。尿免疫固定电泳明确诊断为MM KAPPA型。给予VAD方案(注射用环磷酰胺0．6 g，注射用长春新碱1 mg，盐酸表柔比星注射液10 mg，地塞米松磷酸钠注射液20 mg，1/d，静脉滴注)化疗，4 d为1个疗程，同时给予门冬氨酸鸟氨酸降血氨，低分子肝素抗凝预防栓塞，患者病情逐渐好转，血氨降至正常，意识清醒，复查骨髓象，浆细胞占0．01。VAD方案化疗1个疗程后，患者病情缓解，嗜睡等症状消失，给予表柔比星联合地塞米松巩固化疗1个疗程。院外继续口服药物治疗。遵医嘱定期回医院化疗。

2 讨论

MM是骨髓中浆细胞异常增殖，伴有异常蛋白分泌为特征的B细胞克隆性恶性肿瘤［1-2］。骨髓瘤细胞在骨髓内克隆性增殖，引起溶骨性骨骼破坏，常伴有贫血、肾衰竭和骨髓瘤细胞髓外浸润所致的各种损害［3］。该病常起病隐匿，临床表现复杂多样，并发症多，误诊率极高，国内文献报道误诊率为57．4%～78．8%［4］。

文献报道，MM占所有恶性肿瘤的1%，占血液系统恶性肿瘤的10%［5-6］，在我国发病率约为1/10万，主要发病年龄为40～70岁，＜40岁罕见，仅占2%，男女比例约为2∶1［7-8］。大多数表现为骨痛(75%为背部疼痛)或病理性骨折［9-10］。轻链型MM占5%～20%，肾脏损害是MM常见严重并发症之一［11-12］，该病早期症状常不典型，起病隐匿，且并发症多，是一种误诊率很高的疾病，误诊疾病涉及全身多个系统［13］。

本病例最终诊断为轻链型MM，特别之处在于伴有血氨异常增高，目前尚未发现类似病例报道。血氨来源于肠道产氨、肾脏泌氨、肌肉产氨等，机体通过合成尿素、谷氨酸、谷氨酰胺，以及经肾脏排出、肺脏呼出清除多余的氨来保持体内血氨含量稳定。目前认为最有可能导致血氨升高的原因是肝脏受损、肝功能不正常，肝合成尿素能力下降，或因门体侧支循环，肠道产氨增多直接进入体循环，使血氨增高。非肝病性血氨异常实属罕见。该患者既往无慢性肝病病史，肝功能基本正常，但多次检查血氨异常增高。经腹部核磁共振检查未发现门体分流，且患者无便秘、高蛋白饮食。经化疗MM病情缓解，血氨水平也降至正常。由此推测是由原发病引起体内代谢异常，导致血氨升高。血氨升高与MM是否存在必然联系需积累更多病例做进一步研究。

分析本例误诊原因:①本例表现出的临床症状复杂多样，涉及多个器官。主诉嗜睡，既往冠心病、房颤病史多年，2个月前以脑梗死在外院住院。接诊医生首先考虑脑血管病等神经系统疾病;血氨检查异常增高，非肝病性血氨异常又实属罕见，结合扑翼样震颤阳性考虑肝性脑病;B超示双肾皮质区回声增强，结合生化检查考虑双肾功能受损。该患者起病初期无明显骨骼破坏、贫血、血免疫球蛋白定量无显著异常，影响了医生对病情的判断，造成诊断困难。②诊断思路尚需拓宽。患者2个月前在外院住院时查尿蛋白(+)，且否认慢性肾病史，未引起足够重视。临床医师应充分认识MM的特点，尤其是以肾脏疾病表现为首发时，对于不明原因的肾功能异常、蛋白尿的中老年患者，要考虑到本病的可能［14-15］。③临床医生与辅助科室沟通不够，化验检查结果分析不彻底。该患者尿蛋白(+)，而尿蛋白定量为8 g/24 h;两者蛋白水平明显不平行且患者无明显的低白蛋白血症。从检验原理上分析，干化学法主要测定尿中的白蛋白，对球蛋白不敏感;磺柳酸法对尿中白蛋白和球蛋白均敏感。当尿中出现大量球蛋白时，可造成2种方法检测结果明显偏离。对于临床出现与主要诊断不相符合的化验指标时，临床医生应当主动向医技科室质疑，听取他们的解释和建议，在排除实验室误差的基础上加强对病情的详尽分析，综合判断，提高诊疗水平。

通过分析本例误诊原因，一方面指出MM的临床表现多样性、隐匿性，另一方面进一步强调，临床医生应加强对MM发病率及临床表现的认识，详尽采集、分析病史。对中老年男性患者，尤其是≥50岁，出现无明显原因的消瘦、溶骨性损害和(或)骨折、血压正常、大量蛋白尿、尿沉渣检查基本正常、高球蛋白血症、高钙血症、贫血与肾功能损害不平行，伴有肾脏大小正常、肾功能不全时应考虑MM的可能。对可疑患者进行尿本周蛋白检查，血、尿免疫球蛋白定量检测及免疫电泳，骨骼X线检查(颅骨、胸部、骨盆、脊柱等部位)，骨髓细胞学等检查，能够减少误诊、漏诊。

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