游离股前外侧皮瓣坏死原因分析及血管变异的处理

冯亚高，陶忠生，吕振木，魏 斌，霍 飞，刘少华，徐 翀

股前外侧皮瓣在显微外科和重建外科中的应用极为广泛，但在临床应用过程中经常会遇到旋股外侧动脉变异的情况，给手术带来困难，有时甚至放弃手术［1-2］。笔者现将股前外侧皮瓣移植后坏死的原因和血管变异的处理方法介绍如下。

1 资料与方法

1.1 病例资料 本组9例，男7例，女2例;年龄18～55岁。均为外伤致皮肤缺损，缺损面积为10 cm×6 cm～20 cm×10 cm。急诊手术3例，择期手术6例。切取皮瓣面积为12 cm×8 cm～22 cm×12 cm。术中见皮支血管变异6例，皮瓣移植后坏死4例，其中1例为血管变异常规切取皮瓣后坏死。

1.2 治疗方法 在全麻或硬膜外神经阻滞麻醉下行股前外侧皮瓣修复，受区彻底清创后，根据受区皮肤缺损的形状和大小设计并切取皮瓣。待受区准备好后断蒂，尽量缩短皮瓣缺血时间。供区直接缝合或缝合缩小切口后采用中厚皮片移植覆盖。术后常规给予抗痉挛、抗凝、抗感染治疗。

2 结果

本组6例皮支血管变异，其中1例术中见旋股外侧动脉降支缺乏股前外侧皮支血管，改行带部分阔筋膜张肌的皮瓣移植，其供血血管为旋股外侧动脉升支;1例旋股外侧动脉降支的股前外侧皮穿支纤细，向内侧探查见内侧穿支粗大，改行股前内侧皮瓣游离移植;余4例旋股外侧动脉降支皮支血管缺失，其中1例常规切取皮瓣后坏死改行交腹皮瓣修复，3例行其他皮瓣手术(背阔肌皮瓣2例，侧胸皮瓣1例)。皮瓣移植后坏死4例，其中1例系旋股外侧动脉降支皮支血管缺失常规切取皮瓣后坏死;1例系女性，皮下脂肪肥厚，血管蒂细小;1例系肉眼吻合血管，吻合质量差;1例系感染引起血管危象，均经二次手术治疗后创面愈合。

3 讨论

3.1 股前外侧皮瓣的优缺点 1984年徐达传等［3］首先报道了股前外侧皮瓣的解剖及临床应用后，该皮瓣得到了广泛应用，成为临床修复重建最常用的皮瓣之一［4-6］。该皮瓣具有血管蒂长，血管管径适合显微吻合，皮瓣切取面积大，血运可靠，供区部位隐蔽，可携带股前外侧皮神经重建感觉功能，切取后对供区影响小以及不损伤肢体的主要血管等优点。但在临床应用过程中时常会碰到旋股外侧动脉变异的情况，给手术带来困难，有时甚至放弃手术，而且女性患者皮下脂肪较厚，皮瓣切取后臃肿，给修复重建带来困难，有时甚至导致手术失败。

3.2 股前外侧皮瓣坏死原因分析 ①旋股外侧动脉变异、缺如或纤细，按常规方法切取皮瓣必然导致坏死。②血管吻合质量不高，或血管蒂扭转、受压，术后发生血管危象，导致皮瓣坏死。建议无论血管粗细，均应在显微镜下吻合，以提高血管吻合质量。③女性患者皮下脂肪较厚(6～7 cm)，皮瓣切取后臃肿，血管易扭转、受压发生血管危象，导致皮瓣坏死。本组1例皮瓣坏死系女性手背皮肤缺损，皮瓣游离移植后发生血管危象，探查后未见改善而坏死。因此，女性患者选择股前外侧皮瓣修复手背、足背皮肤缺损时应慎重。④受区组织床和血管条件差，皮瓣移植后，局部感染或渗液刺激血管发生危象，造成皮瓣坏死。建议对血管床较差者，局部采用负压封闭引流技术(VSD)，可降低感染概率，促进肉芽组织生长，保持肌腱骨骼外观新鲜，缩短创面换药时间，为后期皮瓣修复提供良好的组织床，提高了皮瓣移植成活率［7-8］。

3.3 皮瓣的血供及血管变异的处理 股前外侧皮瓣的血供是以旋股外侧动脉降支的肌皮穿支血管和肌间隙皮穿支为主，属于间接皮动脉型的轴型皮瓣。在皮瓣切取时常遇到旋股外侧动脉降支缺少皮肤穿支血管或皮支细小等变异，若以此切取较大面积皮瓣，可能造成皮瓣坏死。在对股前外侧皮瓣皮支血管的解剖学研究中发现，高位肌皮动脉穿支可供应股前外侧皮瓣，另外，旋股外侧动脉降支缺如时，旋股外侧动脉升支为阔筋膜张肌皮瓣的主要血管，切取面积与股前外侧皮瓣相似，可作为补救办法，其缺点是携带肌肉较臃肿，常需二次修整［4，6］。因此，我们认为在切取股前外侧皮瓣前应采用多普勒超声探测皮支血管的分布情况，然后设计皮瓣或调整手术方案，改行其他皮瓣修复［2］。若术中发现血管变异时，不应轻易放弃手术，可根据情况改用以高位皮动脉为蒂的股前外侧皮瓣、股前内侧皮瓣移植，或切取带阔筋膜张肌皮瓣替代，确保手术顺利进行［8-9］。

［1］ 杨小祥．股前外侧皮瓣的研究进展［J］．组织工程与重建外科杂志，2011，7(5):298-300．

［2］ 周虹，谭谦．股前外侧皮瓣穿支血管探测技术的研究进展［J］．东南大学学报:医学版，2011，30(5):788-792．

［3］ 徐达传，钟世镇，刘牧之，等．股前外侧皮瓣的解剖学［J］．临床应用解剖学杂志，1984，2(2):158-160．

［4］ 刘会仁，李瑞国，曹磊，等．股前外侧皮瓣在肢体组织缺损修复中的几点改进［J］．中华显微外科杂志，2008，31(6):443-444．

［5］ 唐举玉，利康华，谢松林，等．股前外侧皮瓣修复足跟大面积软组织缺损的感觉重建探讨［J］．中华显微外科杂志，2012，35(4):267-271．

［6］ 冯亚高，张向宁，陶忠生，等．封闭式负压引流联合股前外侧皮瓣修复足背皮肤缺损［J］．中华显微外科杂志，2009，32(4):318-319．

［7］ 王一兵，王晶，万能，等．应用VSD联合腓肠神经营养血管皮瓣治疗儿童足踝部软组织撕脱伤［J］．中华显微外科杂志，2012，35(5):407-408．

［8］ 冯亚高，洪光祥．股前外侧皮瓣移植修复足背皮肤缺损［J］．中国骨伤，2007，20(1):29-30．

［9］ 冯亚高，洪光祥．游离股前外侧皮瓣的临床应用［J］．临床骨科杂志，2006，9(4):319-320．